Análisis del líquido pleural

Introducción

El objetivo del análisis del líquido pleural (LP) es en primer lugar poder diferenciar entre transudado y exudado, para orientar la causa, permitiendo establecerla en un 70-80% de los casos. Además se pueden solicitar otras pruebas más específicas orientadas según la sospecha.

La diferenciación entre transudado y exudado tiene gran relevancia clínica, ya que en el primero, la pleura está indemne y la causa es extrapleural. El tratamiento será de la enfermedad de base. Por otro lado, el exudado requerirá mayor estudio.

Causas de transudado:

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cirrosis hepática
• Sindrome nefrótico
• Obstrucción de la vena cava superior
• Diálisis peritoneal
• Mixedema
• Hipoalbuminemia
• Tromboembolismo pulmonar

Causas de exudado

• Neoplasia: metástasis, mesoteliomas, linfomas.
• Infeccioso: bacteriano agudo, TBC, viral, hongo, parásitos.
• Embolía pulmonar.
• 2° a enfermedades gastrointestinales: pancreatitis, abscesos intraabdominales, perforación esofágica, cirugia intraabdominal.
• 2° a enfermedades cardíacas: post-revascularización coronaria, post-injuria cardíaca, pericarditis.
• 2° a enfermedades ginecoobstétricas: Sd. de Meigs.
• Enfermedades colagenovasculares: artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), Sd. de Churg Strauss, Sd. de Wegener.
• Inducidos por drogas: amiodarona, beta bloqueadores, bromocriptina, metotrexato, metisergide, nitrofurantoína, etc [6].
• Secundario rupturas de vasos: hemotórax, quilotórax.
• Misceláneas: exposición a asbesto, post-trasplante (pulmón, hígado, médula ósea), sarcoidosis, post-radiación, uremia, amiloidosis.

En la práctica clínica se diferencian los exudados de los trasudados mediante los criterios de Light. La ausencia de los 3 criterios, permite clasificar el derrame en transudado, mientras que la presencia de solo 1 lo clasifica como exudado.

Tienen una sensibilidad de 98% y una especificidad de 83% [3]. Muchos casos de IC tratada con diuréticos se clasifica erróneamente como exudado. En estos casos, se debe evaluar el gradiente de proteínas. Además se puede usar como criterio NT-pro BNP >1500 en pleura o sangre. [1]

Proteínas en sangre – proteínas en pleura > 3,1 –> transudado
Albúmina en sangre – albúmina en DP > 1.2 –> transudado.

La lógica es que es el transudado es en su mayoría hidrostático… por lo que no deberían pasar proteínas/albúmina.

Estudio

El aspecto y olor de la muestra nos da información:

• Hemático
• Lechoso –> quilotórax
• Pus –> empiema
• Olor fétido –> anaerobios

¿Qué solicitar toda toracocentesis?

• Físico químico
  • Recuento celular
  • Glucosa
  • Proteínas
  • Lactado deshidrogenasa (LDH)
  • pH
  • Fórmula diferencial: PMN/Mononucleares (%)
• Tinción Gram
• Cultivo para aerobios y anaerobios.

Existen otras pruebas que se pedirán según sospecha.

A continuación, el detalle de las pruebas disponibles:

Parámetros bioquímicos

Cantidad necesaria: 2-5 ml

Proteínas

• Proteínas pleurales/ proteinas en plasma >0,5 –> exudado (Criterio de Light)
• Proteínas en sangre – proteínas en pleura < 3,1 –> exudado

LDH

• Solo traduce inflamación pleural
• LDH pleural/ LDH plasmática >0,6 –> exudado (Criterio de Light)
• LDH >2/3 del límite superior normal en plasma –> exudado (Criterio de Light)

Glucosa

• Se requiere 1-2mL [5]
• La glucosa en el LP es similar a la sanguínea
• Glucosa <60mg/dL sugiere TBC, neoplasia, AR, o derrame paraneumónico

pH

• Valor normal en pleura: 7,6. Se requiere 0,5-1 mL [5]
• Su determinación tiene utilidad clínica en 2 situaciones:
  • En DP de origen neoplásico valores <7,3 se asocian a mayor comprimiso tumoral, menor sobrevida y pobre resultado de pleurodesis. Tiene un rol pronóstico [1]
  • DP paraneumónico: determina conducta. pH < 7,2 implica instalación de un tubo de drenaje pleural.
• Debe cotejarse con el valor de glucosa pleural ya que suelen disminuir ambas (sino, puede ser falla de la ténica). Patologías que producen disminución de ambos:
  • Derrames neoplásicos, paraneumónico complicado, TBC pleural, AR, rotura esofágica y menos frecuentemente LES.
• Debe recogerse en una aguja heparinizada, sin contacto con el aire y medirse en la máquina de GSA (excepto cuando se observa pus franco; En ese caso la máquina se puede echar a perder). [1]

Colesterol

• >200mg/dL es diagnóstico de pseudoquilotórax.
• >45-60 mg/dL orienta a exudado. [1][2]

Triglicéridos

• >110 mg/dL es diagnóstico de quilotórax

Amilasa

• Es anormal si el valor pleural es mayor al valor plasmático.
• Puede estar elevado en: neoplasias pulmonares (isoenzima salival), patología pancreática agua o complicaciones crónicas (pseudoquiste pancreático fistulizado a pleura), TBC pleural, rotura esofágica (isoenzima salival).

Adenosin deaminasa (ADA)

• Rol importante al momento de estudiar los exudados con predominio linfocífico.
• Tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para TBC pleural [1].
  • <44 UI/L descarta TBC
  • >44 UI/L muy sugerente de TBC, pero puede darse también en otros casos.
• Diagnósticos posibles: TBC (90%), empiema (60%), derrame paraneumonico complicado (30%), neoplasia (5), AR. [2]
• Isoforma ADA-2 es más específica de TBC [4]

Otros

• NT-pro- BNP
• Interferón gama en TBC pleural (>140pg)
• ANA y FR en mesenquimopatías
• Marcadores tumorales

Citología

Recuento celular y fórmula diferencial

Glóbulos rojos

• Pocos ml de sangre pueden teñir el derrame pleural.
• Cuando hay aspecto hemorrágico franco debe hacerse un pelurocrito.
  • Si es >50% del hematocrito es diagnóstico de hemotórax y debe instalarse un tubo de drenaje pleural.
• Causas más frecuentes: neoplasias pleurales, traumas torácicos y TEP.

Glóbulos blancos

• No tiene rol diagnóstico.
• En general, los transudados tienen <1000 cels/mm3 y exudados >1000 pero no siempre se cumple.
• Polimorfonucleares (PMN): predomian en procesos agudos
  • DP paranuemónico, TEP, TBC pleural de inicio reciente, pancreatitis aguda.
• Linfocitos (MN): predominan en derrames de larga data
  • Neoplasia, TBC pleural, linfomas, AR, sarcoidosis, quilotórax.
• Eosinófilos (<10%): en general traduce la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.
  • Otras causas: DP asbestósico benigno, drogas, TEP, hongos, parásitos, Sd. eosinofílicos agudos y crónicos, neoplasias.

Citología para células neoplásicas

• Rendimiento cercano al 70% en adenocarcinoma metastásico. En otros tumores el rendimiento disminuye: mesotelioma (10-30%), carcinoma escamoso (20%), linfoma (25-50%), sarcoma (25%) [3]
• Se puede hacer inmunohistoquímica para diferenciar entre adenocarcinoma y mesotelioma.

Tinción de gram y cultivos

• Cultivo aeróbico y anaeróbico, rendimiento 40-70%. [2]
• Si se sospecha TBC pleural se debe pedir cultivo especial para M.tubercolosis (<40% de rendimiento). También se puede hacer PCR. [3]
• Muestra en frasco de hemocultivo para aumentar rendimiento.