Disminución de masa eritrocitaria:

Hb <12 g/dl (♀) y <13 g/dl (♂)
Hcto < 36% (♀) y <41 % (♂) 

Clasificación según gravedad

• Síntomas: astenia, fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones, mareo, sindrome de Pica (ferropenia).
  
• Signos: palidez de piel y mucosas, taquicardia, hipotensión ortostática.
  
• Hallazgos específicos: ictericia (hemólisis), esplenomegalia (talasemia, neoplasia), glositis (déf. de hierro, folato, vit. B12), coiloniquia y platoniquia (déf. de hierro), alt. neurológicas (déf. Vit B12)

• Anamnesis: hemorragia, enf. Sistémica (estados inflamatorios crónicos, ERC), gastrectomía, fármacos, OH, dieta (vegetarianos estrictos), antecendentes familiares.
  
• Hemograma: Hb, Hcto, índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM).
  
• Frotis sanguíneo.
  
• Índice reticulocitos (IR %): respuesta medular adecuada (>2%), hipoproliferación (<2%)
  
• Complementarios: cinética de fierro, ferritina, folato, vit. B12, perfil bioquímico, haptoglobina.

Clasificación – Por tamaño del Glóbulo Rojo

Clasificación – Fisiopatología

Anemias Microcíticas (VCM < 80 fL)

La más frecuente, constituye la causa más habitual de consulta.
Afecta más a mujeres en edad fértil y niños.

• Etiología:
  1. Hemorragia (digestivas, ginecológicas),
  2. Bajo aporte de Fe (malnutrición, anorexia nerviosa),
  3. Malabsorción (aclorhidria, gastritis -HP, autoinmune- cirugía bariátrica, enfermedad celíaca, EII, parasitosis),
  4. Aumento de demanda (embarazo 2° y 3° trimestre, lactancia, adolescencia).
     
     
• Clínica: Sd. anémico, estomatitis angular, glositis atrófica, quelitis, coiloniquia, disfagia, Sd. de pica, neuralgias/parestesias, caída de pelo, uñas frágiles, retraso del crecimiento.
  
  
• Tratamiento:
  1. Corregir la causa y
  2. Corregir el déficit de Fe (si ferritina < 100 o sat Fe < 20%).
     Administrar 100-200 mg/día vo de Fe elemental en forma de sal ferrosa para facilitar absorción, mantener por 3-6 meses hasta normalización de los depósitos de hierro (ferritina). Administrar en ayunas y ojalá acompañado de vitamina C (SIN omeprazol, porque disminuye absorción).
     Preparados IV (Venofer ®, Ferinject®) si es muy severa o hay mala tolerancia oral.

Anemia por pérdida de sangre:

• Cuadro clínico: consultar por melena, hematemesis, rectorragia, hematoquezia, genitorragia/metrorragia, hematuria, CEG, baja de peso, cambio tránsito intestinal, dolor abdominal. Casos severos: taquicardia, hipotensión, compromiso conciencia, shock (pérdida >25-30% de volemia). En pérdida crónica, cuadro de anemia ferropénica.
   
• Estudio:
  1. Hemograma (Hb comienza a caer a 3-4 hr, reticulocitos aumentan lento con peak a 7-10 días, trombocitopenia/trombocitosis),
  2. TP y TTPA (descartar coagulopatía),
  3. Solicitar grupo y Rh por si requerirá transfusión de hemoderivados.
  4. Según sospecha clínica, buscando causa: EDA, angioTAC abdomen/pelvis, colonoscopía, evaluación ginecológica, etc.
     
• Tratamiento:
  1. Lo más importante es detener sangrado (ej: tratamiento endoscópico).
  2. Manejo de soporte: volemización con cristaloides y evaluar requerimiento de transfusión (GR, PFC, plaquetas).

Trastorno hereditario.

• Etiología: Defecto de la biosíntesis de cadenas de alfa o beta-globina de la Hb → anemia por hemólisis y eritropoyesis ineficaz.
  
• Clínica: Sd. anémico muy larvado. En casos graves se observan cara de ardilla, fracturas patológicas, hepatoesplenomegalia, ICC de alto gasto, litiasis biliar, síndromes por sobrecarga de Fe.
  
• Diagnóstico: Electroforesis de Hb alterada. 
  
• Tratamiento: Folato; transfusión con aglutinante de Fe; esplenectomía si altos requerimientos de transfusiones; considerar trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénico en pacientes con formas graves de β-talasemia.

Trastorno congénito o adquirido que afecta la utilización de Fe por biosíntesis defectuosa del grupo heme de la Hb en los precursores eritrocitarios.

• Etiología:
  1. Congénita: Herencia autosómica, ligada a cromosoma x, mutación de ADN mitocondrial.
  2. Adquirido: Déficit de piridoxina, OH, plomo, isoniazida, cloramfenicol, tumores, talasemia, SMP, mieloma múltiple, AR, PAN, anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
     
• Clínica: Sd. anémico, hepatoesplenomegalia, síndromes de sobrecarga de hierro.
  
• Tratamiento:
  1. Tratamiento de causas reversibles
  2. Transfusiones de soporte en anemia grave
  3. Piridoxina en dosis alta en algunos casos hereditarios.

Muy frecuente, especialmente en intrahospitalario.
Disminución de la eritropoyesis, por baja del hierro plasmático y falta de utilización de este (atrapamiento de Fe en depósitos del sistema mononuclear fagocítico); además, acortamiento de la vida media del GR. Este efecto es mediado fundamentalmente por la hepcidina y citoquinas (IL-6 Y TNF-α), disminuyendo la respuesta y la producción de EPO.

• Etiología: Enfermedades autoinmunes, hepáticas, endocrinas, renales (ERC por ↓ síntesis de EPO), infecciones crónicas, estados de inflamación crónica, neoplasias malignas, VIH.
  
• Clínica: Sd. anémico moderado. Depende de la enfermedad de base. 
  
• Tratamiento:
  1. Tratar la enfermedad subyacente.
  2. Se puede considerar el tratamiento con EPO inyectable, fierro oral o estimuladores de eritropoyesis, según el caso.
  3. Transfusión sólo en caso de Sd. anémico severo.

Precursores hematopoyéticos ↓ o ausentes en la MO, generalmente por daño de las células madre pluripotenciales.
Causas hereditarias, adquiridas o idiopáticas. 

• Etiología:
  1. Médula ósea hipocelular*: Anemia aplásica, Sd. Mielodisplásico (SMD) hipoplásico.
  2. Médula ósea hipercelular: SMD, leucemia aleucémica, hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), anemia megaloblástica grave.
  3. Sustitución medular (mieloptisis): Mielofibrosis, tumores sólidos metastásicos, granulomas.
  4. Enfermedades sistémicas: Hiperesplenismo, sepsis, OH, toxinas. * Celularidad normal MO: 100-edad.
     
     
• Clínica: Fatiga, infecciones recidivantes (neutropenia), hemorragias mucosas y hematomas fáciles (trombocitopenia).

Anemia aplásica:

Insuficiencia de las células progenitoras.
Más frecuente en adolescentes y ancianos.

• Etiología:
  1. Congénita: Anemia de Fanconi la más frecuente.
  2. Adquirida: Destrucción de células progenitoras (radiación, quimioterapia, químicos como benceno), reacción idiosincrásica a fármacos (AINEs, corticoides, cloranfenicol, citostáticos), virus (VEB, parvovirus B19, VIH, VHH-6, VHB, VHC), enfermedades inmunes (LES, EICH post-TCPH, timoma), HPN, metabólica (pancreatitis, embarazo).
  3. Idiopática (≥50%).
     
• Diagnóstico:
  1. Hemograma: Pancitopenia, reticulocitos < 1%.
  2. Biopsia MO: hipocelularidad.
     
• Tratamiento:
  1. Suprimir la causa cuando se pueda.
  2. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénico
  3. Inmunosupresión
  4. Tratamiento de soporte (transfusiones, ATB, EPO si es < 500)

a. Etiología:

• Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: defecto ligado al cromosoma X, susceptibilidad a daño oxidativo, hemólisis se precipita por fármacos (ej: dapsona), infecciones, acidosis, alimentos (habas).
• Anemia falciforme: mutación produce Hb estructuralmente alterada, dando origen a eritrocitos falciformes poco deformables propensos a hemólisis y oclusión microvascular.
• Esferocitosis hereditaria: defecto de proteína citoesquelética de membrana de los eritrocitos, produce anemia, ictericia, esplenomegalia, litiasis biliar. Esferocitos al frotis.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna: destrucción de eritrocitos mediada por anticuerpos 
• Anemia hemolítica inducida por fármacos: antibióticos (cefalosporinas, sulfamidas, rifampicina), cardiovasculares (metildopa, procainamida, quinidina, tiazidas), AINEs, metotrexato, 5-FU. Coombs (-), LDH alta.
• Anemia hemolítica microangiopática: fibrina intraarteriolar que daña eritrocitos produce hemólisis intravascular adquirida. Esquistocistos al frotis. Etiologías: sd hemolítico urémico (SHU), purpura trombocitopénica trombótica (PTT), Sd HELLP, coagulación intravascular diseminada (CID), neoplasia, HTA maligna, válvulas cardíacas mecánicas.
• Hiperesplenismo: estasis y atrapamiento en bazo en que eritrocitos son atacados por macrófagos.

b. Diagnóstico:

Anemia en grado variable, frotis con macrocitosis, alteraciones de morfología del eritrocito (según causa) y policromatofilia, ↑ Reticulocitos (IR > 2%), ↓ Haptoglobina sérica, ↑LDH, ↑ Bili indirecta, prueba de Coombs directa en Hemólisis autoinmunitaria, hemoglobinuria.

c. Tratamiento:

Ácido fólico + tratamiento dirigido a causa.

• Anemia sideroblástica (vista anteriormente)
• Aplasia eritrocitaria pura.

Alteración en síntesis de ADN provoca una ‘desincronización núcleo-citoplasmática’ citoplasma madura más rápido que núcleo produciendo macrocitosis

Clínica:
Sd anémico, ictericia, cambios neurológicos (cambios conductuales, degeneración combinada subaguda – compromiso cordones posteriores y corticoespinales – ataxia, demencia), signos carenciales (glositis, úlceras orales).

1. Hepatopatía: a menudo son macrocíticas; pueden observarse dianocitos o anemia de las células estriadas con hemólisis.
2. Alcohol: ingesta de > 80g de OH diaria puede producir macrocitosis, incluso antes de la anemia, independiente del folato y cobalamina.
3. Reticulocitosis: un aumento en el conteo de reticulocitos se asocia a un aumento en el VCM.
4. Otras causas: embarazo, hipotiroidismo (mecanismo poco claro, multifactorial), sd. mielodisplásicos, fármacos (especialmente hidroxiurea [tratamiento leucemia], agentes quimioterapéuticos, agentes antiretrovirales), sd. down.