Complicaciones del Daño Hepático Crónico

Hipertensión portal 

Definida como aumento de más de 5 mmHg en la gradiente de presión venosa hepática. Se produce principalmente por:

1. Resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo.
   
2. Vasodilatación e incremento en el flujo sanguíneo esplénico.¹

Ascitis:

Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Su principal causa es la hipertensión portal. La PBE es una complicación de este cuadro, dado por traslocación bacteriana al líquido ascítico. En la cirrosis, la ascitis se explica por la vasodilatación del sistema arterial esplénico y la hipertensión portal. Estos cambios hemodinámicos aumentan la producción de linfa y activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo hiperaldosteronismo y retención de sodio, con la consecuente acumulación de líquido y expansión del LEC. La hipoalbuminemia generada por la disminución en la función sintética del hígado contribuye a la acumulación de líquido ascítico. ¹

Clínica

• Aumento gradual del perímetro abdominal
  
• Edema periférico
  
• Disnea: ocurre cuando el líquido ascítico es masivo, incluso se puede producir hidrotórax
  
• Disminución de masa muscular, fatiga.

Diagnóstico:

• Examen físico abdominal: matidez desplazable.
  
• Imágenes de abdomen: sólo como complemento. Ecografía o TAC detectan grados sutiles de ascitis.
  
• Paracentesis diagnóstica: Es de utilidad conocer la gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico (GASA), que permite diferenciar ascitis dependientes de hipertensión portal (gradiente mayor a 1.1 g/100ml), y ascitis no dependientes de hipertensión portal (gradiente menor a 1.1 g /100ml), donde se debe sospechar etiología infecciosa o maligna.
  
  La presencia de citología y recuento diferencial también orienta a infección del líquido, si se encuentran más de 250 polimorfonucleares por ul. También se recomienda solicitar cultivo del líquido.
  
• Indicaciones paracentesis diagnóstica:
  • Primer episodio de Ascitis.
  • Sospecha de PBE.
  • En todo paciente con DHC descompensado (incluyendo todo episodio de hospitalización).

Tratamiento:

• Ascitis leve: restricción de sodio en la dieta, consumo de menos de 2 g/día.
  
• Ascitis moderada: diuréticos.
  • Espironolactona: 100 a 200 mg/día. Se puede aumentar hasta 400 mg/día.
    
  • Furosemida 40 a 80 mg/día si además existe edema periférico. Se puede aumentar hasta 160 mg/día.
    
  • Dosis de diuréticos: Mantener relación Espiro/Furo de 100/40. Max. Dosis: 400/160.
    
• Ascitis resistente: en caso de fallar las opciones anteriores. Las opciones terapéuticas incluyen paracentesis repetidas, TIPS (Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular) y trasplante hepático.

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)^2-4

La PBE es la infección del líquido ascítico (LA) sin evidencia de infección intraabdominal. Se presenta en 10 – 30% de los pacientes con DHC y ascitis hospitalizados, tiene una mortalidad de aprox. 20% a pesar de diagnóstico y tratamiento precoz, y además un riesgo de recurrencia de hasta 70% al 1er año.

Fisiopatología

DHC => HTP => Vasodilatación esplácnica => Retención Na y H2O => Ascitis => Alteración motilidad intestinal => SIBO => Traslocación bacteriana => PBE (70% BGN).

Clínica  

• Síntomas pueden ser sutiles. Empeoramiento síntomas basales: ↑ascitis, aparición o ↑EH, falla tto. diurético, vómitos.
  
• Fiebre (68%), dolor abdominal, abdomen en tabla, alteración conciencia. 
  
• Estados avanzados: íleo paralítico, hipotensión, hipotermia.
  
• Hasta 13% asintomático (con hallazgos de laboratorio):
  • Leucocitosis.
  • Acidosis metabólica
  • Elevación de la creatinina y BUN: siempre descartar SHR. Importante tenerlo consideración dado que pacientes con DHC tienen constitutivamente menores niveles de creatinina y BUN, por lo que niveles “normales” pueden representar elevaciones respecto de sus basales.

Diagnóstico

• Paracentesis diagnóstica: análisis citológico con recuento de PMN ≥ 250/mm3 en ausencia de foco infeccioso abdominal.
  
• Cultivo (-) hasta 20 – 40% → No descarta PBE.
  
• Bacterioascitis: PMN <250/mm3 con cultivo (+): En caso de síntomas tratar como PBE; si asintomático, repetir paracentesis.
  
• Plaquetopenia o INR aumentado no son contraindicaciones de paracentesis.
   
• Principal dg. diferencial: PB secundaria (ej: apendicitis, diverticulitis).
  • ≥2 de los siguientes sugieren PBS: glucosa LA <50 mg/dl, LDH > LS VN, cultivo polimicrobiano

Tratamiento

• ATB empírico por al menos 5 días (gralmente 7-10)
  • CFP 3a gen: Ceftriaxona 2g/d ev, Cefotaxima 2g c/12.
  • Alternativa (↑R): ciprofloxacino 500 mg c/12 v.o
    
• Albúmina 1,5 g/Kg el 1er día y 1g/kg el 3er día en pacientes con ↑ riesgo de presentar falla renal: bilirrubina >4mg/dl; creatinina >1 mg/dl o BUN >30 
  
• Monitorización clínica estrecha.
  • Si sospecha falla de tratamiento: Paracentesis de control a 48 hrs. 
    
• Falla de tratamiento: empeoramiento clínico evidente o no mejoría a 48 hrs o si en paracentesis de control recuento de PMN ↓ menos del 25%. 
  
• Ante falla de tratamiento, siempre sospechar PBS y modificar esquema para ampliar cobertura ATB.

Profilaxis Primaria (2 grupos de pacientes):

Paciente con ↑ riesgo PBE: 

• LA con proteínas <1g/dL o proteínas <1.5g/dl + DHC avanzado (Child-Pugh ≥ 9 o bilirrubina sérica ≥3), disfunción renal o trombocitopenia.  
  
• Manejo:
  • Ciprofloxacino 500 mg/d vo o
  • Norfloxacino 400 mg/d vo o
  • Rifaximina 400 mg c/12 hrs vo o
  • Cotrimoxazol (forte) 800/160 mg 5 d/semana 

Paciente DHC con HDA:                            

• Disminuye tasa de infecciones en general y resangrado. 
• Manejo:
  • Ceftriaxona 1g/24 horas por 5-7 días. 
  • Esquema alternativo con quinolonas pero muestran alta resistencia.

Profilaxis Secundaria

• Indicada en pacientes con episodio de PBE previa
  • Prevención recurrencia (hasta 70% anual sin tto)
    
• Manejo: Profilaxis antibiótica diaria indefinida, recomendación vigente a Marzo/2020.
  • Norfloxacino 400 mg/d vo o
  • Ciprofloxacino 500 gm/d vo o
  • Cotrimoxazol (forte) 800/160 mg vo.

Hemorragia Digestiva Alta Variceal ^4-6

Las várices esofágicas se generan por un aumento del flujo sanguíneo por este shunt portosistémico secundario a la HTP generada por la cirrosis.

Prevalencia estimada: 30 – 50% de los pacientes con DHC al momento del diagnóstico.⁵

El riesgo de hemorragia a 2 años desde el diagnóstico es cercano al 30%.⁴

La HDA variceal da cuenta de aprox. 10% de todas las HDA⁴ y presenta una alta tasa de mortalidad (15 – 20% a 30 días).⁶

Por este motivo se deben buscar várices esofágicas y gástricas de manera activa desde el diagnóstico del DHC con una EDA.

La profilaxis primaria se realiza con BB no selectivos como Propranolol o carvedilol (no requiere seguimiento endoscópico) o ligadura de várices; está indicada en várices pequeñas con “signos rojos” a la EDA o pacientes DHC Child C; o várices medianas-grandes.⁵

En el caso de una HDA variceal aguda, el 40% cede espontáneamente, pero presenta una tasa de recidiva temprana (hasta 5to día) del 60%.⁴

El manejo agudo de la HDA variceal activa consiste en:

• ABC
• Volemizar con cristaloides (solicitar vías venosas) y eventual transfusión de hemoderivados.
• Endoscopía diagnóstica y Terapéutica de Urgencias
• Inicio de ATB (ceftriaxona 1-2g/día) para evitar PBE (en todo paciente).
• Uso de DVA (Terlipresina u octeótride).

El tratamiento definitivo será vía endoscópica con ligadura de las várices o escleroterapia.

En caso de estar frente una HDA de várices gástricas (20%) se recomienda el uso de cianoacrilato (EDA) como 1ra línea.⁵

Otras alternativas:

• TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular), shunts quirúrgicos o stents esofágicos.⁵

Profilaxis Secundaria (todo paciente con HDA variceal previa): B-bloqueadores no selectivos + ligadura de várices vía endoscópica.⁵

Síndrome Hepatorrenal

Falla renal en pacientes con enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica) + ascitis, sin otra causa probable de AKI (importante descartar otras causas).^4,7

Fisiopatología

Hipertensión portal => vasodilatación esplácnica => Disminución RVS => Aumento Eje RAA => Disminución perfusión renal => Disminución TFG y excreción de Na => Aumento Creatinina / Falla renal.

Clasificación

1. SHR tipo 1: AKI asociado a falla hepática aguda, hepatitis alcohólica o DHC descompensado.
2. SHR tipo 2: insuficiencia renal de progresión lenta + ascitis resistente.^4,7

Diagnóstico:            

• Enfermedad hepática (aguda o crónica) con falla hepática avanzada + hipertensión portal (con ascitis).
  
• Ausencia de otra causa aparente de injuria renal (sin shock ni nefrotóxicos, sin alteraciones en sedimento de orina, con una OC usualmente sin hematuria, mínima proteinuria).
  
• AKI según criterios KDIGO (aumento de creatinina >=0,3 mg/dL en 48 horas o 50% de su valor basal en 7 días, no considerar diuresis => SHR tipo 1.
  
• Creatinina >= 1,5 mg/dL, sin cumplir criterios de AKI => SHR tipo 2.

Manejo

• Albúmina EV 1g/kg/día (por 2 días) y suspender nefrotóxicos y fármacos que alteren filtración glomerular, incluídos diuréticos => Busca permitir el diagnóstico a través de los criterios previamente mencionados (“ausencia de otra causa aparente”, como podría ser hipovolemia o el efecto de diréticos).
  
• Buscar infección: hemocultivo, urocultivo, cultivo de esputo, paracentesis diagnóstica. 
  
• SHR tipo 1: vasopresores (noradrenalina 0,5-3mg/h o terlipresina).
• SHR tipo 2: se puede utilizar albúmina y vasopresores, pero con menor efecto. ⁴

Encefalopatía Hepática

Se define como alteración del estado mental y funcionamiento cognitivo en pacientes con insuficiencia hepática. Se da con mayor frecuencia en pacientes con hepatopatía crónica.

Se explica por las neurotoxinas del intestino que llegan al encéfalo al no poder ser eliminadas por el hígado. Sin embargo, es un cuadro multifactorial, en el que contribuyen la hipokalemia, infecciones o el aumento en la carga de proteínas alimentarias.¹

Su diagnóstico es clínico.

Pueden cursar con hiperamonemia pero no es necesaria para el diagnóstico.

Clínica:

• Estado confusional
• Cambios en personalidad, agresividad
• Somnolencia
• Asterixis

Tratamiento:

• Buscar causas desencadenantes para corregirlas.
• No se recomienda restringir la proteína alimentaria.
• Lactulosa: para lograr una meta de 2-3 deposiciones blandas por día.
• Antibióticos con mala absorción también son una opción de tratamiento:
  • Rifaximina 550 mg 2 veces x día. Tiene menos reacciones adversas.
• Zinc: podría usarse como complementario.

Síndrome hepatopulmonar

Se define a través de la triada de:

• Desoxigenación arterial (gradiente PA-a O2 aumentado).
• Dilatación vascular intrapulmonar.
• Daño hepático crónico.

Fisiopatológicamente depende de fenomenos de vasodilatación intrapulmonares, anastomosis arteriovenosas del capilar pulmonar (shunt) y anastomosis porto-pulmonares, produciendo la desoxigenación arterial a través de las alteraciones V/Q consiguientes.

Usualmente se presenta con disnea (en paciente con estigmas de DHC, usualmente asociado a hipertensión portal).

Síntomas/signos específicos para SHP:

• Platipnea: aumento de la disnea al pasar de decúbito supino a erguido, que se recupera al volver al recostarse.
  
• Ortodeoxia: disminución de PaO2 de más de 4mmHg o de saturación de oxígeno más de 5% al pasar de decúbito supino a erguido, y que se recupera al recostarse.

Requiere gases arteriales + ecocardio TT para determinar presencia de hipoxemia + shunts intrapulmonares.

No tiene manejo específico, se puede considerar trasplante hepático. ^4,8

Otras complicaciones.

• Carcinoma hepatocelular: 
  • 1-8% incidencia anual de desarrollar CHC en pacientes con DHC.
  • Seguimiento con eco abdominal + aFP cada 6 meses.
  • Derivar a especialista para evaluar cirugía, quimioembolización, radiación o trasplante.
    
    
• Desnutrición:
  • Alteración de la fx del hígado en relación con metabolismo proteico y enérgico.
  • Mayor catabolismo à se metaboliza proteína muscular.
    
    
• Alteraciones de la coagulación:
  • Disminución de síntesis de factores de coagulación dependientes de Vit K.
  • Alteración de depuración de anticoagulantes.
  • Trombocitopenia por hiperesplenismo.
    
    
• Osteopatía:
  • Deficiencia de absorción de Vit D y menor ingesta de Ca
  • Osteoporosis, osteopenia, osteomalacia.
    
    
• Alteraciones hematológicas:
  • Anemia por deficiencia de hierro y folato.
  • Macrocitosis, neutropenia, trombocitopenia.
    
    
• Hiperesplenismo:
  • Uno de los primeros signos de http.
  • Esplenomegalia al examen físico.
  • Trombocitopenia, leucopenia.