Diarrea Aguda

Definición: 

Diarrea se define como cualquier variación significativa de las características de las deposiciones respecto al hábito intestinal previo del paciente, en cuanto aumento del volumen o de la frecuencia, con disminución de la consistencia de las heces. En forma teórica, se define como un aumento en la eliminación diaria de heces mayor a 200 gramos o 10 mL/Kg en 24 horas (1).  

Clasificación

Según temporalidad, podemos clasificar las diarreas en:

• Diarrea aguda: duración menor o igual a 14 días (habitualmente menos de 7 días).
  
• Prolongada: duración entre 2 y 4 semanas.
  
• Crónica: duración mayor a 4 semanas.

Epidemiología:

Es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (2) , un 18% de la población refiere haber presentado un cuadro diarreico en los últimos 15 días.

La mayoría de estas de corta duración (uno a dos días). 

Fisiopatología

La mayoría de las diarreas agudas son por causa infecciosa. Los agentes infecciosos alteran la homeostasis intestinal, desencadenando diarrea por los siguientes mecanismos (3): 

• Ingesta de toxinas preformadas en alimentos (S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). 
  
• Secreción de enterotoxinas que inducen secreción por parte del intestino delgado (V. Cholerae, E. Coli ET). 
  
• Daño de superficie de reabsorción de microvellosidades, produciendo malabsorción de disacáridos (Rotavirus, Adenovirus, Giardia lamblia). 
  
• Invasión del epitelio intestinal, generando inflamación y daño tisular (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile). 

Etiología:

Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, principalmente virus. La proporción del 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos (4).

Tabla 1. Causas de diarrea aguda (5)

Infecciosas	Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Vibrio cholerae, Aeromona hydrophiia, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Bacilus cereus. Virus: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, Citomegalovirus, Enterovirus.  Parásitos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporodium, Isospora belli. Hongos: Candida, Histoplasma, Aspergillus.
Fármacos	Laxantes, digital, colchicina, antibióticos, tiroxina, colinérgicos, diuréticos, metformina, antidepresivos.
Tóxicos	Alcohol, metales pesados, organofosforados.
Otras	Sobrecarga alimentaria, funcional, colitis isquémica, oclusión intestinal parcial.

Enfrentamiento – Historia:

Antecedentes relevantes:

• Comorbilidades del paciente
  • Enfermedades autoinmunes personales o familiares. 
• Inmunosupresión
• Ingesta de fármacos (especialmente antibióticos y laxantes)
• Hospitalizaciones recientes
• Contactos epidemiológicos
• Antecedente de viaje

Clínica actual:

• Inicio de la diarrea y relación con eventual trasgresión alimentaria.
• Asociación a antecedentes epidemiológicos orientadores (tabla 2).
• Frecuencia y volumen de deposiciones
• Presencia de elementos patológicos (sangre, pus, mucus)
• Síntomas acompañantes (vómitos, náuseas, fiebre, dolor abdominal, pujo, tenesmo, urgencia defecatoria).

Tabla 2. Antecedentes epidemiológicos orientadores a etiología

Período de Incubación

Menor a  6 horas	Toxina de S. aureus, Bacillus cereus.
8 a 16 horas	Clostridium perfringens.
Mayor a 14 horas	Virus, Shigella, Salmonella, Vibrio, Campylobacter, E. coli.

Alimento consumido

Agua contaminada	Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Norovirus.
Crema, mayonesa	Staphylococcus, Clostridium, Salmonella.
Carne	E. coli, Clostridium perfringens.
Pollo	Campylobacter, Shigella, Salmonella.
Huevo	Salmonella, Shigella.
Aves y leche no pausterizada	Campylobacter yeyuni.
Quesos	Listeria.
Arroz frito	Bacillus cereus.
Pescados y mariscos	Vibrios.
Contaminación por manipulación de alimentos	Staphylococcus.

Otros

Uso reciente de antibióticos	Clostridium difficile.
Viaje reciente	E. Coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Giardia, Criptosporidium, E. histolytica

Enfrentamiento – Examen Físico

Se debe evaluar el estado de hidratación y volemia ya que es determinante para la conducta. Por otro lado, verificar si presenta fiebre o signos que podrían estar asociados a cuadros diarreicos específicos. 

En la evaluación abdominal es importante buscar e identificar posibles complicaciones como íleo o peritonitis.

Enfrentamiento – Exámenes Complementarios

No siempre son necesarios, dado que la mayoría de las diarreas agudas son leves y autolimitadas.

Indicaciones de estudio complementario con exámenes:

• Diarrea disentérica.
  
• Diarrea prolongada (en general, mayor a 5 días). 
  
• Compromiso sistémico: fiebre alta o prolongada, deshidratación importante, más de 6 deposiciones al día, dolor intenso.
  
• Paciente de alto riesgo: inmunocomprometidos, embarazadas, descompensación de  enfermedades crónicas (ICC, ERC, DHC).

Exámenes generales:

• Hemograma, VHS y PCR. No permiten distinguir el agente etiológico pero es útil para sugerir enfermedad grave o complicaciones. Al hemograma se debe buscar la presencia de trombocitopenia que haga sospechar un SHU y leucocitosis o reacción leucemoide que puede observarse en C. difficile. 
  
• Creatininemia, BUN plasmático, electrolitos plasmáticos y gases venosos, para ver trastornos hidroelectrolíticos, ácido-base y función renal. 
  
• Hemocultivos en todo paciente con sospecha de sepsis.

Exámenes para buscar etiología: se indican en caso de alta probabilidad de infección bacteriana, y que justifique su tratamiento. 

• Coprocultivo: solo un 1,5 a 5,6% darán positivos (5). Cultivo corriente estudia Salmonella y Shigella; otros agentes requieren cultivos especiales. Permite guiar tratamiento antibiótico. 
  
• PCR o toxinas para C. difficile: en caso de antecedente de uso de antibiótico u hospitalización reciente (diarrea nosocomial). PCR es más sensible que toxinas, pero es menos accesible, por lo que en general se preferirá el uso de detección de toxinas. 
  
• Film Array gastrointestinal: también conocido como panel gastrointestinal. Se trata de una PCR múltiple capaz de detectar 22 agentes infecciosos (13 bacterias, 5 virus y 4 parásitos). Su principal limitación es que es muy caro. Útil en caso de diarreas del viajero o prolongada. Su uso se justifica ante la sospecha de diarrea por C. difficile, persistencia de sospecha de diarrea por C. difficile en paciente con toxina negativa previa, brote de diarrea intrahospitalaria u otra necesidad clínica por diarrea en un paciente hospitalizado (7). 
  
• Parasitológico seriado de deposiciones: permite identificar diarreas por parásitos. Importancia en pacientes inmunosuprimidos, diarrea del viajero, disentería y en diarrea prolongada. Deben tomarse muestras en días y horarios diferentes ya que los parásitos tienen una excreción intermitente.

Enfrentamiento – Hospitalización

Se debe hospitalizar a todo paciente en caso de deshidratación grave. También a pacientes de edades extremas o inmunocomprometidos en caso de diarrea severa o febril. 

Tratamiento

Reposición hidroelectrolítica (lo más importante).

Siempre preferir la vía oral. Si intolerancia oral o deshidratación grave se prefiere parenteral. 

En caso de vía oral la OMS recomienda sales de rehidratación oral, que se componen de 3 gramos de NaCl, 1,5 gramos de KCl, 2,5 gramos de NaHCO3 y 20 gramos de glucosa en un litro de agua. Debe administrarse en volúmenes pequeños y frecuentes (cada 5 minutos).

Si es necesaria la vía parenteral, se utiliza NaCl al 0,9% o Ringer Lactato, con correcto control electrolítico, ácido-base y de glicemia. 

Dieta

Pese a que la evidencia de dieta sin residuos es escasa en cuanto modificar la historia natural de la diarrea, se recomienda hacer dieta para disminuir los síntomas asociados. Se debe favorecer la ingesta de líquidos, sopas, plátano, puré de manzanas y tostadas. Evitar lácteos, fibra, salsas, condimentos, café. 

Se recomienda evitar alimentos con lactosa semanas o meses después del cuadro ya que es común el desarrollo secundario de malabsorción de lactosa. 

Antidiarreicos

Loperamida: en caso de diarrea de alta frecuencia se puede utilizar loperamida 4 mg inicialmente y luego 2 mg luego de cada deposición líquida, sin sobrepasar 16 mg al día.

Un metaanálisis comparó tratamiento para diarreas agudas con antibiótico asociado a loperamida versus antibiótico sin asociar, concluyó que el tratamiento asociado a loperamida es beneficioso en disminuir la diarrea a las 24 horas y  48 horas (8) . 

Nunca ofrecer loperamida en caso de diarrea febril, disentería o distensión abdominal importante, ya que se sospecha que pueden prolongar la duración de la fiebre, la diarrea y la excreción del organismo en algunos tipos de enfermedades disentéricas (por ejemplo, Shigella) (9).  

Racecadotril: existe evidencia de moderada calidad que indicaría que el uso de racecadotril disminuiría la diarrea, incluso con mejor eficacia y menores efectos adversos que con loperamida (6). Su dosis estándar son 2 comprimidos de 100 mg al inicio del tratamiento, seguido de 1 comprimido cada 8 horas; por un máximo de 7 días. 

Probióticos

Pueden considerarse en diarrea de presunto origen infeccioso. Un metaanálisis del 2010 que estudió la eficacia de varios probióticos en reducir la duración de la diarrea, concluyó que estos agentes disminuyen 25 horas promedio la duración total de la diarrea (15,9 – 33,6 horas; IC 95%). Los dos probióticos más estudiados fueron Lactobacillus GG y Sacharomyces boulardii (10). 

Antieméticos

Para alivio de vómitos profusos y permitir el uso de vía oral. Se puede utilizar domperidona, metoclopramida u ondansetrón. 

Antibióticos

No se recomienda el uso rutinario de antibióticos en adultos con diarrea aguda. A pesar de su eficacia para reducir  la duración de los síntomas en ciertos casos, en la mayoría de las personas con diarrea aguda, que generalmente es de corta duración y causada por virus, este beneficio no supera los inconvenientes de los potenciales efectos secundarios, aumenta la resistencia a antibióticos, erradica la flora bacteriana normal (y aumenta el riesgo de infección por C. difficile) y eleva costos (6). 

Sin embargo, se recomienda tratamiento antibiótico empírico en pacientes con criterios de gravedad o de alto riesgo. Estos criterios son los mismos que ameritan estudio con exámenes complementarios, expuestos en la tabla 3.

El tratamiento antibiótico empírico recomendado es con Azitromicina 1 gramo en dosis única o 500 mg al día por 3 días; o bien Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 a 5 días (6). 

Si mediante exámenes de deposiciones se logra identificar el patógeno, no todos los pacientes justifican terapia antibiótica, si no que se mantienen las indicaciones ya señaladas en la tabla 3. La utilidad de identificar el agente radica en ajustar la terapia antibiótica (ver anexo 1). Vale destacar que el tratamiento antibiótico está contraindicado en caso de Escherichia coli productora de toxina Shiga, dado el mayor riesgo de desarrollar síndrome hemolítico urémico. 

Por otro lado, en la diarrea del viajero, el uso de antibióticos ha demostrado el acortamiento de síntomas siempre y cuando se administre durante las primeras 24 horas. Sin embargo, debe ser reservado para aquellos casos de mayor gravedad dado que la mayoría resolverá de forma espontánea, pudiendo apoyarse con medidas como hidratación oral y uso de antidiarreicos. 

Algunas indicaciones son relativas, y debe ponderarse el estado general del paciente y sus antecedentes epidemiológicos. 

Anexo 1. Agentes infecciosos, método diagnóstico y terapia antimicrobiana de elección (3). 

Agente infeccioso	Método diagnóstico	Terapia antimicrobiana
Shigella	Coprocultivo	Ciprofloxacino 750 mg/día por 3 días o Azitromicina 500 mg/día por 3 días
Salmonelosis no tifoidea	Coprocultivo	No tratar en pacientes sin enfermedad severa. En caso contrario, levofloxacino 500 mg/día oral por 7-10 días o ceftriaxona 1-2 g EV por 7-10 días (14 días en inmunocomprometidos).
Salmonella Typhi	Hemo y coprocultivos	Fluoroquinolona o cefalosporina de 3ra EV por 7 días (14 días en inmunosuprimidos).
Campylobacter	Coprocultivo.	Azitromicina 500 mg oral por 3 días o eritromicina 500 mg oral 4 veces al día por 5 días.
Yersinia enterocolitica	Coprocultivo en medios especiales	Ciprofloxacino 750 mg/día por 3 días o azitromicina 500 mg/día por 3 días.
E coli productora de toxina Shiga	Coprocultivo en medios especiales	No antibióticos. Sólo tratamiento de soporte, incluyendo diálisis para insuficiencia renal.
Vibrio no cólera	Coprocultivo en medio con TCBS	Ciprofloxacino 750 mg/día oral por 3 días o azitromicina 500 mg/día oral por 3 días.
V. cholerae	Coprocultivo en medio con TCBS	Doxiciclina 300 mg oral por 1 vez.
Entamoeba histolytica	Parasitológico de deposiciones, inmunoensayo enzimático en deposiciones para antígeno o PCR.	Metronidazol 750 mg oral 3 veces al día/5 días.