La cardiopatía isquémica y el ataque cerebrovascular (ACV) fueron las principales causas de muerte en el mundo el año 2015, ocasionando 15 millones de defunciones.

La aterosclerosis explica las enfermedades cardiovasculares (ECV), que si bien su origen es multifactorial, la hipercolesterolemia el principal factor de riesgo para su desarrollo.

Existe una relación directa entre los niveles de colesterol plasmático y el riesgo de cardiopatía coronaria. (1)

Es una patología que generalmente es asintomática, por lo que es importante buscarla para tratarla adecuadamente y disminuir el riesgo cardiovascular.

• Encuesta Nacional de Salud (2017): existe una alta prevalencia de hipercolesterolemia en la población adulta
• Se estima que solo un 30% de las personas conoce su condición.

Dislipidemia:

• Conjunto de patologías caracterizadas por la alteración de los niveles sanguíneos de los lípidos, alcanzando valores que significan un riesgo para la salud. (1)
• Usado para denominar cualquier situación clínica donde existan concentraciones anormales de triglicéridos (TG) o colesterol.

En Chile se recomienda diferenciar el tamizaje según la edad:

• Personas < 20 años: tamizaje selectivo en pacientes de 2-8 años de edad (cada 3 años si sale normal) en los siguientes casos:
  • Familiares de 1° con DLP primaria
  • Familiares (hermanos, padres, abuelos) con ECV prematura: Enf. Coronaria, ECV o EAP.
• Personas ≥ 20 años:
  • Pacientes sanos: Screening con Colesterol Total + C-HDL en muestra de sangre venosa, no requiere ayuno. Permiten estimar el RCV y calcular el C-no HDL.
    • Col No-HDL ≥ 160 mg/dL → Perfil lipídico en ayunas
      • Permite categorizar fenotipo de dislipidemia
    • Col No-HDL <160 mg/dL → control en 5 años
  • Pacientes con FRCV: control anual con perfil lipídico en ayunas para control de niveles según RCV

Tamizaje (+) → Realizar perfil lipídico en ayunas para confirmar el diagnóstico  y caracterizar el fenotipo del trastorno y su etiopatogenia.

• Fenotípica
  • Hipercolesterolemia: aumento exclusivo de C-LDL, según la meta definida por el RCV individual.
  • Hipertrigliceridemia: elevación de los TG ≥ 150 mg/dL, sin alteraciones de los niveles de C-LDL.
  • Hiperlipidemia mixta: aumento concomitante de los niveles de C-LDL y TG.
  • C-HDL bajo aislado: valor de C-HDL menor a 40 mg/dL en hombres y menor a 50 mg/dL en mujeres, en presencia de niveles adecuados de C-LDL y de TG.
• Etiopatogénica
  • Causa primaria o genética: enfermedades derivadas de mutaciones puntuales o polimorfismos en los genes, involucrados en el metabolismo de las lipoproteínas.
  • Causa secundaria: se refiere a diversas enfermedades, factores ambientales y fármacos que pueden generar trastornos en el metabolismo de las lipoproteínas.
  • Mixtas: corresponde a la etiopatogenia de la mayoría de las dislipidemias, de origen multifactorial, donde se combinan alteraciones poligénicas predisponentes y causas secundarias, especialmente las relacionadas con factores ambientales.

• Antecedente personal de ECV ateroesclerótica
• Antecedente familiar de DLP y eventos CV prematuros en familiares
• Indagar en hábitos, dieta, ejercicio, TBQ, estilo de vida
• Buscar dirigidamente enfermedades involucradas en etiopatogenia (Obesidad, Sd. Metabólico, Hipotiroidismo, Sd. Nefrótico, Colestasia)

• Peso, Talla, PA, CC.
• Signos de compromiso vascular: soplos, pulsos periféricos.
• Signos de Insulinoresistencia: acantosis Nigricans, acrocordones.
• Depósito anormal de lípidos → sugieren origen genético y DLP severa: Xantelasmas, Arco corneal, Xantomas (tendinosos, tuberosos, palmares, eruptivos), Lipemia retinalis.

Examen	Objetivo
Glicemia Ayuna	Evaluar trastorno metabólico de CHO
Crea plasmática	Evaluar función renal y VFG
FA – bili total	Confirmar sospecha clínica de Síndrome colestásico
Transaminasas	Necesario para iniciar fármacos hipolipemiantes
Albúmina plasmática & examen de orina	Hipoalbuminemia + proteinuria sugieren Síndrome nefrótico
TSH	Descartar hipotiroidismo

Una vez hecho el diagnóstico se debe calcular el RCV del paciente para determinar los objetivos terapéuticos y la intervención que requiere para alcanzarlos, además de definir el seguimiento.

El tratamiento tiene dos pilares, uno no farmacológico y otro farmacológico. La intervención inicial depende del RCV del paciente al momento diagnóstico, por lo que:

• RCV bajo y moderado: tratamiento no farmacológico con reevaluación a los 3-6 meses
• RCV alto: tratamiento no farmacológico y farmacológico desde el inicio

No farmacológico

• Dieta: dietas basadas en patrones cardioprotectores (no hay uno en particular). Los más usados son la dieta DASH o mediterránea.
• Actividad física: idealmente ejercicio aeróbico por 40-60 min por lo menos 4 días a la semana.
  • Aumenta HDL
  • Disminuye TG y LDL
• Alcohol: consumo moderado aceptable; eliminar en hiperTG
• Eliminar TBQ

Farmacológico

Existen diversos fármacos como estatinas, ezetimibe,  resinas e inhibidores de la PCSK-9. Las estatinas son el fármaco de 1° línea, se debe iniciar en pacientes de RCV bajo-moderado sin respuesta a tratamiento no farmacológico y en pacientes de alto riesgo CV. 

Seleccionar las dosis según las metas terapéuticas y las características de cada paciente. Una vez iniciado el tratamiento hay que evaluar la aparición de RAM o intolerancia a las estatinas que requieren un manejo específico.

Algoritmo de tratamiento

Consideraciones

Identificar grupo de riesgo e iniciar dosis moderada

• Mayores 75 años
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Antecedente de alteraciones musculares o intolerancia a uso de estatinas
• SGPT > 3 veces el límite superior del VN
• Uso de fármacos que interactúan con estatinas
• Antecedente ACV hemorrágico

Intolerancia a estatinas

Aparición de síntomas musculares que aparecen o aumentan con el uso de estatinas.

Síntomas leves o moderados:

1. Suspender estatina y re-evaluar síntomas y CK en 2-6 semanas
2. Evaluar si paciente presenta patologías que incrementan el riesgo de síntomas musculares
3. Si hay resolución de síntomas y no tiene contraindicaciones
   1. Reiniciar estatina a dosis más baja
      1. Si síntomas reaparecen → iniciar otra estatina a dosis baja y subir dosis paulatinamente
   2. Uso de estatinas en mismas dosis, pero días alternados
   3. Disminuir dosis y asociar a otro fármaco hipolipemiante
4. Si luego de 2 meses síntomas no ceden o CK no cae → Buscar otras etiologías
5. Si síntomas persisten a pesar de suspensión de estatinas → corresponden a otra etiología y debo reiniciar terapia

Síntomas severos, no tolerables: suspender tratamiento y considerar otros fármacos

Sospecha de rabdomiolisis:

1. Suspender fármaco
2. Pedir CK y buscar mioglobinuria

Recomendaciones tratamiento

< 75a con Enf CV clínica	Si LDL >190 o TGs > 500	No-Diabéticos + sin Enf CV + LDL 70-190mg/dl
Terapia de alta intensidad, salvo excepciones.	Iniciar terapia de alta intensidad + investigar causas secundarias. Si en prox control LDL >190 → evaluar agregar otro medicamento según cada paciente	Si RCV >7,5%: moderada a alta intensidad. Si RCV 5-7.5%: evaluar real utilidad de estatinas.
>75a con Enf CV clínica	Diabéticos LDL 70-190mg/dl	Si LDL <190mg/dl con bajo RCV
Si tomaba estatina → mantener. Preferir terapia de moderada intensidad.	Terapia de moderada intensidad: – Si RCV > 7,5%: alta intensidad – <40a o >75a: evidencia no clara de beneficio con uso de estatinas	Criterio médico

Grupos que se benefician de terapia con estatinas

• Grupo 1: Paciente con enfermedad CV clínica
• Grupo 2: Paciente con LDL > 190mg/dl
• Grupo 3: Diabéticos entre 40-75a con LDL 70-189mg/dl sin enfermedad CV clínica
• Grupo 4: Pacientes sin Diabetes y sin Enf CV clínica, con LDL 70-189mg/dl, pero con RCV a 10a >7,5%

Estatinas

Fármaco de 1° línea, iniciar en pacientes de RCV bajo-moderado sin respuesta a tratamiento no farmacológico, y en pacientes de alto riesgo CV (en dosis altas).  Seleccionar las dosis según las metas terapéuticas, y tener presente la intolerancia a estatinas que requieren, en general, suspender el fármaco.

Características especiales:

• Pacientes con función renal disminuida → Atorvastatina, Fluvastatina (sin ajuste)
• DHC + RCV alto → Pravastatina

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, Insuficiencia hepática o elevación persistente e inexplicable de transaminasas,  Embarazo, Lactancia, Historia de rabdomiólisis inducida por estatinas.

Interacciones: interacción con inhibidores del citocromo P450 como claritromicina, eritromicina, amiodarona, verapamilo, diltiazem, fluconazol y con inductores como la carbamazepina, fenobarbital, dexametasona.

Reacciones adversas:

• Musculares:
  • Mialgias: sin aumento de CK, semanas – meses desde inicio tratamiento
  • Miositis: CK x10. Dolor intenso proximal
  • Aumento de CK sin síntomas musculares
  • Rabdomiolisis: dolor intenso + necrosis muscular masiva, CK x 10-40.
• Hepático: elevación transaminasas ≥ 3 el límite superior, primeros 3 meses de tratamiento. Dosis dependiente.
• Diabetes: estatinas aumentan riesgo de DMII 9% (no limitante para su uso)
• Renal: aumento de la frecuencia de proteinuria, no demostrado que deteriore función renal o aumente progresión ERC.

Ezetimibe

Ezetimibe [10 mg/día]: 2ª línea asociado a estatinas.

• Inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. Reduce LDL en 15-22% en combinación con estatina
• Contraindicaciones:
  • Insuficiencia hepática severa
  • Insuficiencia renal avanzada (precaución)
  • Embarazo y lactancia
• Efectos adversos: Mialgias y aumento enzimas hepáticas.

Otros

• Resinas: mal toleradas (no de primera línea), muchas interacciones.
• Inhibidores de la PCSK-9: alto costo.

El tratamiento también tiene dos pilares, no farmacológico y farmacológico. Por lo general, el tratamiento con estatinas de la hipercolesterolemia se superpone con el de la hipertrigliceridemia.

No farmacológico

Enfrentamiento más frecuente, el cambio de estilo de vida logra una reducción 20-50% de la hipertrigliceridemia. Consiste en:

• Limitar grasas <20% de calorías totales.
• Distribuir calorías y CHO durante el día
• Suspender ingesta OH
• Evitar almidones refinados y reemplazar por integrales altos en fibra, evitar azúcar, limitar fruta, eliminar jugos y bebidas, evitar productos dietéticos endulzados con fructosa
• Ejercicio 30-60 min/día x 5 a la semana
• Intensificar control metabólico en diabéticos

Farmacológico

El uso de fármacos para reducir la concentración de TG sólo debe considerarse en pacientes con RCV alto, si la concentración de TG es > 200 mg/dL.

Estatinas: 1° línea en pacientes con hipercolesterolemia y TG 200-499 mg/dL. Reduce 30%.

Fibratos: indicados como monoterapia en hipertrigliceridemia severa, disminuye TG en 20-50%, LDL 5-15%, aumenta HDL 5-20%.

• No asociar GEMFIBROZILO CON ESTATINAS: AUMENTA RIESGO RABDOMIOLISIS.
• Fenofibrato es opción más segura para asociar con estatinas

Efectos adversos: generalmente GI, pero poco frecuentes

Contraindicaciones: insuficiencia hepática, ERC avanzada, embarazo, lactancia, niños.

Los controles deben realizarse por equipo multidisciplinario conformado por médico, nutricionista y enfermera.

• Perfil lipídico: a las 8-12 semanas desde inicio del tratamiento, si logra metas se programan c/ 6-12 meses (criterio médico y RCV)
• Transaminasas:
  • Antes de iniciar tratamiento, fijarse en GPT.
  • A las 8-12 semanas → si es ≥ 3 veces límite normal-superior se suspende tratamiento y se investiga causa.
• Perfil hepático: con sospecha de toxicidad hepática
• CK: no de rutina, sólo frente a síntomas musculares inexplicados y en pacientes con alto riesgo de miopatías.
• Glicemia: pacientes con riesgo de DM por aumento del riesgo con estatinas.

*ASCVD: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica