Definición

Alteración de la estructura del riñón o pérdida de la función del mismo, que persiste por un periodo superior a 3 meses y que presenta un carácter progresivo.

Epidemiología e importancia

Su importancia radica en varias aristas: en la mayoría de los casos es tratable y prevenible, presenta una alta morbimortalidad (sobre todo CV), alto impacto en la calidad de vida de los pacientes que presentan esta patología en estadios avanzados y alta carga económica para el sistema de salud.

• Producto de su manifestación usualmente asintomática hasta etapas tardías, la enfermedad renal crónica (ERC) es usualmente subdiagnosticada, por lo cual no se conoce su prevalencia real, sino más bien una estimación de ésta.
• Acorde a la guía de Manejo Clínico de ERC publicada por la SCHNEF en 2009, se estimaría que la prevalencia podría alcanzar valores cercanos a un 10% en Chile.
• En EEUU y Australia la prevalencia es aproximadamente de 11%
• Entre los años 1990-2016, su prevalencia aumentó un 90% en EEUU y el resto del mundo .
• El 10% de los pacientes con enfermedad renal terminal sobreviven.

Fisiopatología

La fisiopatología es compleja y dependiente de la causa primaria. Luego que la injuria aguda/crónica ocurre, se activan múltiples vías que perpetúan el daño.
Estas adaptaciones pueden categorizarse en cambios hemodinámicos y no hemodinámicos.

Los cambios hemodinámicos comienzan con la pérdida gradual de nefronas, que conduce a una sobrecarga de trabajo de las nefronas remanentes (hiperfiltración). La activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) produce vasoconstricción, siendo esta mayor en la arteriola eferente que en la arteriola aferente, y este efecto es potenciado por elefecto simpático, perpetuando el daño por hiperfiltración.
El efecto neto es mantener la filtración pese a la disminución de la perfusión, con la consecuente hipertensión glomerular. Ésta última aumenta el radio de los poros de la membrana basal glomerular (MBG) que resulta en proteinuria (principalmente albúmina) y destrucción glomerular.

Además de los cambios hemodinámicos; el SRAA, la hipertensión glomerular y la hiperfiltración producen cambios no hemodinámicos; estimulando factores de crecimiento que conllevan a proliferación e hipertrofia de células endoteliales, mesangiales, podocitos, tubulointersticiales y fibroblastos, además de microinflamación (al igual que la hiperfiltración). La perpetuación de estos eventos termina con la injuria, glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial.

Factores de riesgo

• Edad mayor a 60 años
• Historia familiar de ERC
• Afro-caribeños e indo-asiáticos
• Sexo masculino
• Historia de DM o síndrome metabólico
• Estados de hiperfiltración: Obesidad, HTA, anemia, AINE’s, etc.
• Tabaquismo

Factores de progresión

• No Modificables:
  • Edad
  • Género
  • Afroamericano
  • Genética
  • Pérdida de masa renal
• Modificables:
  • Proteinuria mayor a 0,5-1 gr/dL
  • HTA mantenido
  • SRAA
  • Hiperglicemia, hiperlipidemia, anemia, hiperuricemia, nefrotóxicos, acidosis
  • Tabaquismo

Etiología

Dentro de las causas más frecuentes encontramos DM (45%), HTA (27%), glomerulonefritis (10%), intersticial/obstrucción (4%) y nefropatía poliquística (2%)

Manifestaciones clínicas

Depende del grado de ERC y enfermedad de base. Inicialmente asintomático, pero cuando comienzan los síntomas, los primeros en aparecer son: poliuria y nicturia.
Cuando la velocidad de filtración glomerular (VFG) cae a menos de 30 ml/min aparecen progresivamente síntomas/signos de síndrome urémico, descritos a continuación:

• Generales: Debilidad, fatiga, hipotermia, pérdida de peso e infecciones
• Cutáneos: Palidez, squedad, piel terrosa, hemorragias, equimosis, prurito y “escarcha urémica”
• Cardiovascular: HTA, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), arritmias, pericarditis urémica, ateroesclerosis acelerada y calcificación vascular.
• Respiratorio: Respiración de Kussmaul, pleuritis urémica, hiperemia y edema pulmonar.
• Digestivo: Náuseas/vómitos, hemorragia digestiva alta, úlcera gástrica o duodenal, halitosis urémica, íleo paralítico y pancreatitis.
• Sistema nervioso:
  • Encefalopatía urémica: Dificultad de concnetración, obnubilación, mioclonías y asterixis.
  • Polineuropatía periférica: Difusa, simétrica, principalmente sensitiva y síndrome de piernas inquietas.
  • Neuropatía autonómica: Hipotensión ortostática, alteración de sudoración, convulsiones y trastornos del sueño.
• Hematológico:
  • Anemia normocítica-normocrómica: Palidez, astenia, taquicardia y angina hemodinámica.
  • Disfunción plaquetaria: Equimosis y sangrados prolongados.
  • Déficit inmunológico
• Metabólico: Hiperfosfemia, hiper-hipocalcemia, hipermagnesemia, hiponatremia, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia.
• Endocrino: Dislipidemia, hiperglicemia, hiperinsulinemia, ginecomastia, alteración del ciclo menstrual, infertilidad y disfunción sexual.

Complicaciones según VFG (ml/min/1,73 m2)

VFG > 90
– Albuminuria 30 – 300 mg/dl
– Presión arterial puede estar elevada

VFG 60 – 89
– BUN normal
– Aumento PO4
– Aumento de PTH (hiperparatiroidismo 2°)
– Alteración túbulos renales a concentrar orina (deshidratación)
– Disminución de EPO e inicio de anemia (nefropatía diabética, nefritis tubulointersticial)

VFG 30 – 59
– Más del 50% tienen HTA
– Poliuria, nicturia, polidipsia e isostenuria
– Aumento de BUN
– Aumento de PO4
– Aumento de la anemia

VFG 15 – 29
– Hipertensión en más del 80%
– Aumento de PO4, disminución de Ca y acidosis metabólica
– Hipertrofia VI e IC
– Eventos CV multifactorial (HTA, dislipidemias, inflamación crónica, alteración de producto calcio – fósforo)
-Anemia significativa: Normocítica – normocrónica hiporregenerativa. Esta es de causa multifactorial (disminución de EPO, disminución en la utilización de hierro, inflamación y hemólisis por uremia, disminución de ácido fólico por pérdidas urinarias)
– Si el producto de Ca*P es mayor a 55, se genera calcinosis

VFG < 15
– Hiperkalemia
– Hipervolemia
– Síndrome urémico
– Infecciones: Segunda causa de muerte en estos pacientes, después de enfermedad CV
– Inmunosupresión humoral y celular
– Linfocitos B disminuidos

Clasificación

Se recomienda clasificar esta patología en base a su etiología, velocidad de filtración glomerular y albuminuria.

Clasificación según VFG (KDIGO 2012)

Estadio	1	2	3a	3b	4	5
VFG (mL/min/1.73 m²)	≥ 90	60-89	45-59	30-44	15-29	<15
Descripción	Normal o alta	Disminución leve	Disminución leve a moderada	Disminución moderada a severa	Disminución severa	Falla renal

Clasificación según albuminuria (KDIGO 2012):

Categoría	Excreción de albúmina (mg/24 hrs)	RAC (mg/mmol)	RAC (mg/g)	Descripción
A1	< 30	< 3	< 30	Normal a levemente aumentado
A2	30 – 300	3 – 30	30 – 300	Moderadamente aumentado
A3	> 300	> 30	> 300	Severamente aumentado

Tamizaje

En pacientes que presentan factores de riesgo (DM, HTA, ECV, IC, etc) se realiza utilizando la VFGe y orina completa (OC).
Se diagnosticará esta patología en caso de que el paciente presente una VFG menor 60 ml/min, persistente por al menos 3 meses. En el caso de la OC el diagnóstico se hace si el examen arroja proteinuria persistente y, en el caso de que no la presente, al obtener un RAC mayor a 30 mg/g al repetir el examen 2 veces en un plazo de 3-6 meses ( se debe obtener un RAC mayor a 30 en cada examen).
Flujogramas completos en ANEXO 1

Estudio diagnóstico

Se basa en historia clínica, VFG, exámenes imagenológicos y de laboratorio e incluso, si la situación lo amerita, biopsia.

Criterios diagnósticos segun KDIGO 2012: Al menos uno de los siguientes por al menos tres meses:

Marcadores de daño renal (≥1)	-Albuminuria >30 mg/día (RAC>30 mg/g) -Anormalidades del sedimento urinario -Alteraciones en ELP y otras anormalidades debido a trastornos tubulares -Anormalidades histológicas detectadas por biopsia -Alteraciones estructurales mediante imágenes -Antecedente de trasplante renal
Disminución de VFG	VGF < 60 mL/1,73 m2 (estadio 3a- 5)

Tratamiento

Se deben identificar y tratar causas reversibles, factores de progresión, factores de riesgo cardiovascular, evitar nefrotóxicos, tratar complicaciones y planificar una técnica de sustitución renal si corresponde.

General

• Ejercicio aeróbico (30 – 60 min, 3 – 5 veces por semana) y cese de tabaquismo
• Dieta:
  • 30-35 Kcal/Kg/día, <30% de calorias totales deben ser grasa, <10% del total de grasas deben ser grasas saturadas;
  • Proteínas: 0,8-1 gr/Kg/día
  • Sodio: Menos de 2 gr/día
  • Potasio: 40-70 mEq/día
  • Fósforo: 600-800 mg/día
  • Calcio: 1400-1600 mg/día

Manejo de HTA

Objetivo de cifras tensionales:
– Sin albuminuria: < 140/90 mmHg
– Con albuminuria moderada o severa: < 130/80 mmHg
Fármacos de elección: IECA o ARA2

Manejo de dislipidemia

El colesterol LDL constituye un factor de riesgo independiente de progresión. Por lo tanto, se buscan cifras objetivo de: LDL < 100 mg/dL e idealmente < 70 mg/dL
Fármacos de elección: Estatinas con o sin ezetimibe

Manejo de DM

Valores de HbA1c < 7% disminuyen la velocidad de progresión de la ERC
La elección farmacológica dependerá de la VFG:

VFG > 45 ml/min/1,73 m2: de elección metformina (agregar otros fármacos si no se alcanza la meta ojetivo)
VFG 45 – 30 ml/min/1,73 m2: Inhibidores de DPP4 / Repaglinida / Metformina (ajustar dosis)
VFG < 30 ml/min/1,73 m2: Insulina / Repaglinida / Inhibidores DPP4 (ajustar dosis)

Manejo de la anemia

Objetivo de Hb: 10-11,5 gr/dL. (No hay beneficio en valores de Hb de 11,5-13 gr/dL y se ha visto outcomes adversos en valores sobre 13 gr/dL)
Se deben descartar causas secundarias como déficit de hierro

Suplementar hierro:

1. En caso de déficit: Saturación de transferrina < 20% y ferritina < 100 ng/mL
2. En caso de anemia: Saturación de transferrina < 30% y ferritina sérica < 500 ng/mL
3. Previo al inicio de tratamiento con EPO si:
   1. En no dializados: Saturación de transferrina < 25% y ferritina < 200 ng/mL
   2. En diálisis: ferritina < 300 ng/mL

Uso de eritropoyetina (EPO)

1.- En no dializados: si Hb < 10 gr/dL, debe evaluarse riesgo vs beneficio
2.- En diálisis: Si Hb entre 9 – 10 gr/dL, sin neoplasia maligna activa o sin antecedentes de ésta o ACV
Dosis: Inicial de 50-100 U/Kg/semana o darbaepoteina en dosis inicial de 60-200 mcg cada 2 a 4 semanas. Ambas de administración subcutánea.

Manejo de metabolismo óseo-mineral

Se recomiendan valores objetivos de:
– Calcidiol: > 40 ng/mL
– Calcio: 8,4-9,5 mg/dL (máximo 10 mg/dL)
– Fósforo: 2,5-4,5 mg/dL
– Producto Ca*P: < 55 mg/dL
-PTH intacta: Para ERC III 35-75 pg/mL y para ERC IV y V 70-110 pg/mL

La deficiencia de vitamina D se trata según las mismas guías para la población general

Hiperfosfatemia

1. Restricción dietaria: 900 mg/día
2. Quelantes de fósforo: deben tomarse con las comidas
3. Si hay hipocalcemia: acetato o carbonato de calcio
4. Si hay hipercalcemia: Sevelámero o lantano

Si hay PTH persistentemente sobre 150-200pg/mL (o 2-3 veces el límite normal) con calcio < 9,5 mg/dL y PO4 < 4,6: Usar calcitriol 0,25 mcg trisemanal

Criterios de derivación urgente a nefrología

En caso de declinación acelerada de la función renal (enfermedad renal rápidamente progresiva) definida como la caida de VFG en más de un 50% en un plazo de semanas hasta 3 meses, asociado a síndrome nefrótico, síndrome nefrítico y/o HTA de reciente inicio o empeoramiento de ésta.

Se sugiere control con nefrólogo en un plazo menor a 2 semanas. En el intertanto, controles 3 veces a la semana en atención primaria.

Indicaciones clínicas para el inicio de terapia de sustitución renal

• Pericarditis o pleuritis
• Neuropatía o encefalopatía urémica progresiva
• Diátesis hemorrágica significativa, atribuible a la uremia
• Sobrecarga de fluidos refractaria a diuréticos
• HTA con poca respuesta a buena terapia antihipertensiva
• Trastornos metabólicos persistentes y refractarios a trastorno médico
• Náuseas y vómitos persistentes y evidencia de desnutrición