Enfrentamiento de las Monoartritis

Autor: Dr. Ignacio Pérez Romero

Fecha de Elaboración: 13.04.2021
Fecha de Última Revisión: 13.04.2021

El objetivo de este artículo es identificar las características generales de las monoartritis, su diagnóstico diferencial y como contribuye en este el estudio del líquido articular.

Al finalizar este artículo, el lector debería poder responderse las siguientes preguntas:

Introducción:

La artritis es la inflamación de articulación con membrana sinovial. La inflamación se caracteriza por tener dolor, rubor, calor, tumefacción e impotencia funcional, característicamente con afectación de la articulación restringiendo sus rangos de movilidad, lo que la diferencia de una celulitis o bursitis, así como también de tendinitis o nódulos artrósicos.

Como su nombre lo indica, las monoartritis corresponden a la inflamación de una sola articulación, en contraposición con las oligoartritis y poliartritis. Es un desafío diagnóstico ya que tiene causas propias, además de eventualmente responder a la manifestacion inicial de una oligo o poliartritis.

Adicionalmente a la caracterización de la artritis, debemos considerar los síntomas sistémicos

Enfrentamiento

Como en todas las patologías, debemos enfrentarnos al paciente de forma ordenada comenzando por una anamnesis remota, próxima +- revisión por sistemas, examen físico y luego solicitando laboratorio.

Esto nos permitirá caracterizar y clasificar la monoartritis, de forma de

Anamnesis Remota

• Grupo etario:
  • Pacientes mayores:
    • Por definición más inmunosuprimidos y oligoasintomáticos en el contexto de una artritis séptica.
    • Mayor riesgo de condrocalcinosis.
      
• AM:
  • Antecedente personal de hiperuricemia asintomática o gota.
  • Antecedentes de ETS.
  • Antecedente de artritis séptica previa.
  • Antecedentes reumatológicos personales que pudieran haber dañado la articulación previamente y hacerla susceptible a artritis séptica: AR, gota, condrocalcinosis.
  • Condiciones de inmunosupresión como uso de corticoides de larga data, VIH, alcoholismo, trasplantados, ERC, DHC avanzado, uso de QMT, DM2 de larga data o mal controlada son factores de riesgo para artritis séptica.
  • Concomitancia de osteomielitis o infección cutánea como
  • Presencia de catéteres: ERC en HD, cateter de QMT, etc.
  • Condiciones de FdR CV asociadas a gota: HTA, DM2, Dislipidemia.
    
• Fármacos:
  • Inmunosupresores que puedan favorecer artritis séptica.
  • Diuréticos (tiazidas y furosemida,
  • Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina/tacrolimus en contexto de trasplante renal) favorecen la aparición de gota.
    
• Quirúrgicos:
  • Antecedente de procedimiento en rodillas (ej: artrocentesis reciente o infiltración reciente con corticoides) podrían resultar en una artritis séptica.
  • Cirugías traumatológicas que sugieran deportes de alta carga sobre articulaciones o eventos traumáticos que puedan predisponer a artosis.
  • Antecedente de prótesis articulares susceptibles de infección.
    
• Hábitos:
  • Tabaco: factor de riesgo independiente para AR, LES, PEP y Gota.
  • OH: importante para el tratamiento (ej: MTX)
  • Drogas: Uso de drogas EV es factor de riesgo para artritis séptica.
    
• Alergias: Podría limitar las opciones de tratamiento (ej: Alergia a AINES en SpA, antibióticos en séptica)
  
• Social:
  • Situación de calle factor de riesgo para artritis séptica.
  • Laboral:
  • Riesgo de ETS
  • Geográfico:
    • En Chiloé existe una asociación con condrocalcinosis.
      
• Familiar:
  • Antecedente familiar de autoinmunidad en general (Hashimoto, CBP, CEP, Enfermedad Celíaca, Addison, EII).
  • Antecedente familiar de enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, Vasculitis)
  • Antecedente familiar de espondiloartritis (Artritis Psoriática, Espondilitis Anquilosante)

Anamnesis Próxima

• De la artritis per-se
  • Artralgia o artritis
  • Rigidez matinal: duración y ubicación. Si bien nos enfrentamos desde la monoartritis que puede ser muy llamativa, consultar por otras articulaciones afectadas.

Característica	Dolor Inflamatorio	Dolor mecánico / No inflamatorio
Rigidez matinal	>30 min / 1 hora	De existir, es breve (minutos)
Inicio del dolor	En reposo / nocturno, disminuye con actividad.	En actividad, cede con el reposo.
Aumento de volumen	Sinovitis o derrame, con elementos de inflamación (dolor, rubor, calor)	Óseo (artrosis) o derrame
Eritema o calor local	Común	Infrecuente
Síntomas Generales	Presentes (CEG, astenia, fatigabilidad)	Generalmente ausentes
Líquido Articular	Inflamatorio o Séptico	No inflamatorio

• Manifestaciones sistémicas de enfermedades del tejido conectivo:
  • Alopecía y sus características (¿Almohada llena de pelos al despertar? ¿Pelones? ¿Cicatrices en cuero cabelludo?)
  • Raynaud (Blanco => Morado => Rojo)
  • Fotosensibilidad y su severidad.
  • Xeroftalmia y Xerostomía
  • Úlceras orales (ubicación, dolor y forma)

• Manifestaciones clínicas de espondiloartropatías:
  • Psoriasis y/o Rash cutáneo
  • Uretritis
  • Disentería
  • Lumbago inflamatorio
  • Entesitis
  • Dactilitis

Examen Físico

Estado general: signos vitales, hábito corporal (obesidad en gota), apariencia séptica (no es de regla en artritis séptica).

Examen articular permite diferenciar compromiso articular de extra-articular al demostrar reproducción del dolor a la movilización pasiva, lo que no está presente en patología extra-articular.

Laboratorio

Aproximación diagnóstica

Es útil para el enfrentamiento clasificar las artritis en su perfil temporal, carácter de inflamación y la presencia de síntomas sistémicos concomitantes.

Temporal:

• Aguda (<6 semanas)
• Crónicas (>6 semanas)

Estudio de Líquido Articular

En estricto rigor, toda monoartritis aguda debiera estudiarse con artrocentesis y análisis de líquido, especialmente si se trata de una monoartritis de carácter inflamatorio.

Los líquidos que podemos encontrar son:

Característica	No Inflamatorio	Inflamatorio	Séptico
Color	Amarillo	Blanco	Purulento
Viscosidad	Alta	Variable	Baja
Leucocitos	<2.000	2.000 a 100.000 (valor variable según fuente)	>100.000
Diferencial	<25% PMN	>50% PMN	>90% PMN
Cultivo	Negativo	Negativo	Podría ser positivo. Tiene mayor rendimiento en botellas de hemocultivo.

Diagnóstico diferencial de las monoartritis

Inflamatorias	No Inflamatorias
Artritis Séptica: Monoartritis con impotencia funcional marcada. No necesariamente febril ni con elevación de parámetros inflamatorios. Es una emergencia. Generalmente etiología bacteriana (S. Aureus, S. pyogenes (SGA); en IS: S. agalactiae (SGB), S. pneumoniae). Requiere aseo quirúrgico y ATB EV. Principal diferencial: A. por Cristales.	Artrosis / Osteoartritis
Artritis por Cristales: Considera la Gota (urato monosódico, > en hombres, autolimitada pero que puede evolucionar a crónica) y la Condrocalcinosis (pirofosfato cálcico en pacientes añosos, sin predilección por género).	Necrosis ósea aséptica
Artritis Reactiva	Osteocondritis
Artritis Reumatoide: En su forma de inicio monoarticular, considerar que no debería comprometer IFD.	Trauma
Artritis Psoriática: compromiso de IFD, orienta la presencia de dactilitis o entesitis, así como el compromiso cutáneo psoriático o de uñas / onicodistrofias (cualquier alteración de la superficie ungüeal salvo el color) como pitting, mancha de aceite, onicolisis (separado desde el lecho ungueal distal).	Hemartrosis
LES

Referencias:

[1]
[2]
[3] Monoartritis – Reumatología UC [Link]