No confundir con Tifus Exantemático causado por Rickettsias.
Es una enfermedad de notificación OBLIGATORIA en Chile.
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica febril con dolor abdominal.
Microbiología:
Salmonella entérica serotipo typhi (D): 90% y Salmonella entérica paratyphi (A-C): 10%.
S. typhi MDR se define como aquella resistente a Ampicilina, Cotrimoxazol y Cloranfenicol. Son más frecuentes en el sureste asiático, China y África. Por este motivo, ya no son tratamientos de primera línea para la fiebre tifoidea. La mayoría sigue siendo susceptible a Azitromicina y Ceftriaxona, existiendo en algunos lugares resistencia a Ciprofloxacino.
Se describen casos de S. typhi XDR (Cloranfenicol, Ampicilina, Cotrimoxazol, Fluoroquinolonas y Cefalosporinas de tercera generación) principalmente en Pakistán.
Fisiopatología:
Único reservorio ser humano (particularmente portador crónico), vía biliar.
Transmisión fecal-oral, Incubación de 5 a 21 días según tamaño del inóculo.
Colonizan el intestino delgado, invaden la mucosa vía células M en las Placas de Peyer y se diseminan al sistema retículo-endotelial vía hematógena y linfática:
- Hígado y bazo produciendo hepato-esplenomegalia.
- Médula Ósea.
Epidemiología:
Actualmente baja endemia en Chile. Incidencia 2015 de 0.4 casos por 100.000 habitantes. [1]
Ocurren casos todo el año sin gran estacionalidad probablemente asociados a portadores crónicos [2].
Revisar esta excelente nota histórica de la emergencia, cúspide y declinación de la Fiebre Tifoidea en Chile [2].
Es una enfermedad de notificación obligatoria en Chile.
Cuadro clínico:
En general se sospecha en pacientes con cuadros compatibles que han tenido viajes a zonas compatibles o exposición a condiciones de insalubridad/hacinamiento.
Síntomas: Síndrome febril con cefalea, mialgias y fatigabilidad/CEG, dolor abdominal, hemorragia digestiva, perforación intestinal.
Signos: bradicardia relativa, roseóla tífica (rash macular en tronco y abdomen color salmón), hepatoesplenomegalia.
Evolución temporal:
- Primera semana: Síntomas generales más síntomas abdominales (constipación más en adultos – diarrea más en niños). Fiebre en “escalera”, bradicardia relativa. Mejor rendimiento de los HC.
- Segunda semana: Dolor abdominal y roséola tífica. Mejor rendimiento de Coprocultivo.
- Tercera semana: Hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal y perforación intestinal por hiperplasia del sistema linfático ileocecal.
Diagnóstico diferencial:
- Malaria
- Amebiasis
- Rickettsias
- Leptospira
- Dengue
- Otras causas de bacteremia (tularemia).
Laboratorio:
Hemograma con Anemia, Leucopenia con Desviación izquierda (hay fuentes que dicen desviación derecha) y Aneosinofilia; Trombocitopenia.
Test de Widal (“reacción febril”): detección de anticuerpos contra antígenos O y H de Salmonella typhi, que tiene mala sensibilidad y especificidad. No se recomienda su uso en Chile por la baja prevalencia local. [1]
Cultivos:
- Hemocultivo: mejor rendimiento en la primera semana, no más de 80%.
- Coprocultivo: mejor rendimiento en la segunda semana, no más de 40-50%
- Urocultivo
- Cultivo de Médula Ósea: cultivo más sensible, invasivo, no de primera línea. Queda positivo aún iniciado el tratamiento antibiótico al menos las primeras tres semanas.
Tratamiento:
No se ha determinado una terapia y duración óptima del tratamiento para esta patología. Según datos de la Cochrane 2013, ante resistencia de fármacos de primera línea (amoxicilina/ampicilina, Cotrimoxazol, cloranfenicol), se prefiere Fluoroquinolonas por sobre cefalosporinas porque disminuyen el fracaso clínico.
No se conoce una droga de elección ni duración de terapia certera, las principales opciones son:
- Fluoroquinolonas: son bactericidas y se concentran intracelularmente y en la bilis, por lo que resultan en rápida eliminación, y son más efectivos que los beta-lactámicos en controlar organismos susceptibles.
- Cefalosporinas de tercera generación requieren duración más larga de terapia, requiriendo al menos 10 a 14 días. El manejo con Ceftriaxona se asocia a recaídas a las 4 semanas, a diferencia de Azitromicina.
- Azitromicina: buena eficacia para fiebre entérica, no inferior en estudios en relación a falla clínica, tiempo a la defervescencia y recaída.
- En algunas circunstancias, puede usarse Cloranfenicol (mayor tasa de recaída 2-3 semanas por ser bacteriostático), Ampicilina, Cotrimoxazol, pero en general no se usan por la prevalencia de resistencia.
En infecciones severas se puede agregar dexametasona 3mg/kg una vez, luego 1mg/kg c/6 horas por 48 horas.
Perforación ileal se maneja quirúrgicamente.
Prevención
La OMS actualmente recomienda vacunación nacional contra la fiebre tifoidea con vacunas conjugadas en zonas endémicas.
Puede recomendarse vacunación a viajeros a zonas endémicas. Revisar dirigidamente si aplica.
Complicaciones:
- HDA
- Perforación intestinal por necrosis de placas de peyer hipertóficas
- Colecistitis.
- Artritis reactiva: es una artritis post-infecciosa esteril, una a cuatro semanas después: cuadro oligo articular periférico, asimétrico, de predominio de extremidades inferiores. Es el antiguo síndrome de Reiter: artritis, uretritis, conjuntivitis.
- Factor de riesgo independiente para cáncer de vesícula biliar.
- Portación crónica (definida como excreción positiva de s. typhi más de 12 meses post infección aguda). No se busca activamente, salvo en personas que manipulan alimentos.
- Prevalencia de 1-6%.
- Más frecuente en mujeres y en pacientes con anormalidades de la vía biliar.
- Es riesgoso para otras personas: “Typhoid Mary” infectó a 50 personas.
Autor: Dr. Ignacio Pérez
Fecha de redacción: 19.12.2019
Fecha de última revisión: 19.12.2019
Fuentes:
[1] Fiebre tifoidea: reporte de caso y revisión de la literatura (Natalia Carolina Sanhueza Palma) – Medwave 2016 Jun;16(5):e6474 doi: 10.5867/medwave.2016.05.6474
[2] Fiebre tifoidea: Emergencia, cúspide y declinación de una enfermedad infecciosa en Chile – E. Laval y C. Ferreccio.
[3] UpToDate: Fiebre tifoidea: pidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de fiebre entérica. Patogenia. Tratamiento y prevención.
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