Intolerancia a la Lactosa
Autor: Dr. Ignacio Pérez R.
Fecha publicación: Junio, 2021
Fecha última revisión: Diciembre, 2020
Definiciones
Debe distinguirse la deficiencia de lactasa (actividad enzimática menor que en individuos normales), de la malabsorción de lactosa (inacapacidad del intesitno delgado de absorber la lactosa ingerida por déficit de lactosa) de la intolerancia a la lactosa, el síndrome clínico en el cual la ingesta de productos con lactosa produce síntomas.
En rigor, corresponde al conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a la malabsorción de lactosa, que puede ser:
- Primaria: déficit de enzima lactasa (“lactasa no persistente”), con expresión de lactasa intestinal que disminuye en la medida se envejece. Causa más frecuente.
- Secundaria: por proceso patológico de la pared, ej: Enf Celíaca o inflamación de pared intestinal.
Epidemiología
- 35% durante la vida adulta.
- Más frecuente en caucásicos y europeos (hasta 95%) que en asiáticos (10%).
- Es “condición natural” o “wild type”.
Fisiopatología
- Lactosa es un disacárido compuesto por glucosa y galactosa en la leche y productos lácteos por la enzima lactasa-phlorizin, que alcanza su máxima expresión en las vellosidades intestinales de mamiferos durante su período de lactancia, y luego declina.
- Mecanismo evolutivo para favorecer la suspensión de la lactasa.
- Cuando no se pierde se conoce como “lactasa persistente”.
- Debe ser hidrolizada de lactosa a glucosa y galactosa, las que son absorbidas.
- De no ser degradada y absorbida, la lactasa llega al colon donde es metabolizada por la flora bacteriana.
- Aumento de la producción de ácidos grasos de cadena corta, hidrógeno dióxido de carbono y metano, en forma de gas. => Distensión abdominal, meteorismo.
- Acidificación y aumento de osmolaridad del lumen => Diarrea osmótica y secretora.
- De no ser degradada y absorbida, la lactasa llega al colon donde es metabolizada por la flora bacteriana.
Sus manifestaciones clínicas son variables, e incluyen:
- Ruidos intestinales audibles (lo más frecuente).
- Dolor abdominal cólico peri-umbilical o hipogástrico.
- Meteorismo (Distensión del abdomen por acumulación de gases en el tubo digestivo, lo que se evidencia por timpanismo a la percusión abdominal) y aumento de gases.
- Distensión abdominal
- Nauseas y vómitos en adolescentes – 20%
- Diarrea crónica de alto volumen y espumosa (6%), más en niños. No es un síntoma predoiminante en adultos, pudiendo incluso presentarse con constipación.
- Gatillada por consumo de alimentos, según la cantidad de lactosa y velocidad del vaciamiento gástrico (menor en alimentos grasos).
Asociación por auto-reporte es de utilidad limitada: enfermedades concomitantes.
Diagnóstico Diferencial
- Síndrome Intestino Irritable
- Otras alteraciones de la absorción de carbohidratos:
- Sorbitol, manitol, fructosa, FODMAPs.
- Uso de inhibidores de la absorción de carbohidratos (acarbosa).
- Alergias alimentarias
- Alergia a la proteína de leche de vaca.
- Alergia a la proteína de leche de vaca.
- Enfermedad celíaca: cuando agrega síntomas sistémicos
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
Debe considerarse que no diagnostican intolerancia a la lactosa, sino que malabsorción de lactosa y lactasa no persistente. En caso de demostrarse malabsorción, debe combinarse con un cuestionario validado para hacer el diagnóstico.
Por lo tanto, no existe una prueba diagnóstica que confirme 100% el diagnóstico. En la práctica, se utiliza la determinación del polimorfismo genético (según disponibilidad económica) y el test de lactasa duodenal (usualmente en casos que se realizará una EDA).
- Cuantificación de hidrógeno espirado:
- El metabolismo de la lactosa por la flora colónica en ácidos grasos e hidrógeno, que difunde por la circulación sanguínea y es eliminado a nivel pulmonar. Se cuantifica en partes por millón en aire espirado.
- Método: En ayunas, se administran 25 a 50g de lactosa diluída en 250cc de agua, con medición basal y seriadas de hidrógeno en aire inspirado, cada 15 a 30 minutos por 3 horas. Con esto se construye una curva.
- Criterio:
- Una elevación de >20pmm de hidrógeno sobre el basal antes de las 3 horas es diagnóstico.
- Muchas veces se combina con un cuestionario estandarizado para evaluar la presencia de síntomas concomitantes.
- No permite distinguir de malabsorción primaria y secundaria.
- Sensibilidad 90-100%, Especificidad 70-100%.
- Falso positivo: transito intestinal acelerado, sobrecimiento bacteriano (curva de elevación tardía).
- Falsos negativos: uso reciente de antibióticos, flora no productiva de hidrógeno (“no excretores de hidrógeno”).
- Podría medirse metano concomitantemente para aumentar la especificidad de test.
- Test de tolerancia a la lactosa: se busca evaluar la absorción de la lactosa a través de medición de glicemia, requiere mediciones seriadas de glucosa. Ha sido reemplazada por el test de hidrógeno espirado.
- Determinación del polimorfismo genético LCT C>T-13910:
- Alelo T de dicho polimorfismo determina la persistencia de la transcripción de lactasa en la vida adulta, que es heterocigota (basta un alelo para que haya lactasa persistente).
- Se toma una muestra de saliva.
- El momento del cese de la transcripción de lactasa en sujetos con lactasa no persistente es variable, lo que es una limitante del examen (solo detecta la ausencia de la variante que hace persistir la lactasa, pero no siginfica que en este momento no esté transcribiéndose).
- Estudio de deposiciones: hallazgos no específicos.
- Gap osmolar fecal > 125 mOsm/kg por la presencia de carbohidratos no absorbidos.
- pH < 6 por fermentación de lactosa en el colon.
- “Gold Estándard”: Determinación de actividad de lactasa en biopsia jejunal (en la práctica, se hace con test de lactasa en biopsia duodenal).
- Examen invasivo. Se trata el tejido con glucosa oxidasa, que permite detectar la glucosa liberada por la hidrólisis.
- Hay buena concordancia con biopsias por vía endoscópica.
- Una limitación es expresión diferencial de la lactasa en regiones de la mucosa, por lo que es difícil saber la verdadera representatividad de la muestra.
Tratamiento
El objetivo es resolución de síntomas, no hay mucha evidencia de efectividad y seguridad de lo que se mencionará, considerando además que los estudios son en pacientes con diagnóstico de malabsorción de lactosa y no necesariamente con síntomas de intolernacia (definición operacional).
- Restricción de lácteos: la restricción completa puede apoyar al diagnóstico, pero debe reiniciarse de forma gradual a tolerancia. Hay estudios que muestran que cantidades pequeñas pueden ser toleradas (ej: 1 taza, es decir, menos de 12 gramos de lactosa).
- No se contraindican medicamentos con lactosa.
- No se contraindican medicamentos con lactosa.
- Suplementación de lactasa: Compromidos que pueden ser consumidos junto con productos lácteos para hidrolizar lactasa, contienen lactasa bacteriana o de hongos. Los hay líquidos para mezclar con la leche o en comprimidos. Tambien hay productos con la lactosa pre-degradada. Evidencia insuficiente, resultados variables por paciente.
- Aporte de calcio y vitamina D: Debido a que los lacteos son fuente de calcio, deberían consumir *********otras fuentes********* o con suplementación farmacológica.
- La dosis de calcio recomendada al día son 1200mg/día.
- La máxima suplementación por dosis es de 500mg/día por el límite de absorción.
- Probióticos: La evidencia es insuficiente. Se plantea el uso de Lactobacilus casei y Bifidobacterium brevis, pero fue sin controles.
- Otros: Rifaximina, adaptación colónica, sin evidencia.
- Complicaciones: Es una enfermedad crónica, lo más relevante es mantener aporte adecuado de calcio por el riesgo de osteoporosis y fracturas.
Referencias:
[1] Manual PUC Enfermedades Digestivas
[2] UpToDate