Fuente:

1.- Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Clínico de la Universidad de Valencia

2.- Nutritional Assessment (capítulo 214) – Goldman Cecil Medicine

1.- Introducción

Datos:

Individuos bien nutridos tienen una reserva de energía y proteínas de hasta 7 a 10 días para tolerar inflamación sistémica moderada sin sufrir secuencias nutricionales adversas.

En grados mayores de inflamación o ante malnutrición calórico/proteíca previa el período de semi-inanición (consumo de menos del 50% de requerimientos de energía y proteínas) se acorta.

Un corolario importante es que cuando el consumo de energía es limitado, los requerimientos proteicos para outcomes óptimos pueden llegar a incluso duplicarse.

Estadios de depleción nutricional: ingesta inadecuada, alteración bioquímica, alteración antropométrica y finalmente manifestación clínica.

Factores hospitalarios que favorecen la malnutrición

Deben tenerse presente en todos los pacientes hospitalizados.

• Falta de registro de estatura y peso al ingreso
• Falta de seguimiento ponderal
• Ayuno y semiayuno prolongados/suspensión alimentos para pruebas diagnósticas
• Administración de sueros salinos y/o glucosados como único aporte nutricional.
• Falta de control de ingesta
• Desconocimiento para establecer el tipo y vía de nutrición.
• Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional.

Impacto clínico de la malnutrición

Justifican la importancia de la nutrición clínica.

• Descenso del peso: significativa si es mayor a un 10% en 6 meses.

• Respiratorio: ayuno y/o estrés disminuyen estructura y función muscular, disminuyendo ventilación minuto, favoreciendo aparición de atelectasias.

• Cardiovascular: Disminución de masa miocárdica de hasta un 20-30% a expensas del ventriculo izquierdo.

• Digestivo: La ausencia de estimulo enteral lleva a atrofia de células epiteliales y vellositaria con disminución de la función de disacaridasa y aumento de infiltración de linfocitos, con ruptura del efecto de barrera intestinal, favoreciendo traslocación bacteriana con endotoxemia y bacteremia. Prevenible con nutrición enteral y glutamina EV.

• Renal: Disminución del nitrógeno ureico y eventualmente creatinina si disminuye masa muscular.. Sin otro impacto clínico (no se asocia a alteraciones de función renal).

• Heridas:
  • Hipoalbuminemia dificulta proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno.
  • Vitamina C es necesaria para hidroxilación de prolina y lisina en la síntesis de colágeno.
  • Zinc es un co-factor en sistemas enzimáticos y síntesis proteica. Déficit frecuente en pacientes con estrés metabólico y/o malnutridos, precipitado por ileostomías, diarrea y administración crónica de corticoides.
  • Magnesio es co-factor en síntesis protéica. Déficit en pacientes con diarrea crónica, fístulas intestinales o disfunciones tubulares renales.

• Inmunológico: sus alteraciones asociadas a alteraciones en las barreras anatómicas aumenta el riesgo de infección
  • Inmunidad humoral: en malnutrición calórica y/o proteica: anergia a tests cutáneos a la semana, recuperable en 2-3 semanas.
  • Inmunidad celular: un recuento bajo de linfocitos refleja cambios en el estado nutricional, especialmente en malnutrición proteica.
    • <1200 linfocitos es deficiencia en grado medio.
    • <800 es una deficiencia severa.

2.- Síndromes de Malnutrición

A.- Desnutrición calórica o Marasmo

Desarrollo gradual a través de meses o años. Se observa en enfermedades crónicas que disminuyen ingesta: anorexia nerviosa, insuficiencia cardíaca con caquexia, malabsorción.

Clínica: paciente caquéctico, sarcopenia generalizada, sin grasa subcutánea “apariencia de piel y huesos”. Sin edema, proteínas viscerales normales.

B.- Desnutrición proteica o Kwashiorkor

Respuesta a agresiones, de inicio rápido y modulada por hormonas y citoquinas que afectan los depósitos orgánicos de proteína visceral, en respuesta a estrés elevado (sepsis, trauma, quemado o cirugía mayor), con consecuencias que afectan al metabolismo y función inmune en pacientes con apariencia de bien nutridos.

Durante el estrés, el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda a expensas de la albúmina: el descenso en su producción junto con un exacerbado catabolismo conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por lo tanto, la concentración de albúmina sérica es más un marcador del grado de estrés que del estado nutricional, teniendo un valor pronóstico y asociado a aumentos de la morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados.

C.- Desnutrición Mixta:

Muy frecuente en el paciente hospitalizado, que llevan previamente un proceso de desnutrición calórica y que sufren un proceso agudo intercurrente que lleva a una desnutrición proteica, llevando a una desnutrición calórico-proteica.

3.- Valoración del Estado Nutricional

Valoración global

Incluye evaluación de ingesta, edad, sexo, peso y talla.

Una baja de peso > 10% en 6 meses o >5% en un mes es un parámetro de malnutrición global, debiendo sospecharse déficit en macronutrientes.

Valoración por compartimentos

Compartimento proteico:

15-20% del PCT (peso corporal total)

A.- Compartimento proteico somático:

• Peso corporal (20%)
• Excreción urinaria de creatinina (índice creatinina-altura = ICA): la producción endógena y excreción de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total (el 2% de fosfato de creatina del músculo se transforma diariamente a creatinina). Se compara la excreción de creatinina de un paciente con la atribuída a otro paciente de altura semejante y peso ideal (ICA = 100*excreción actual / excreción ideal).

B.- Compartimento proteico visceral:

Representado por la concentración plasmática de proteínas circulantes (fundamentalmente de síntesis hepática: albumina, transferrina, proteina ligadora de retino y prealbúmina).

La síntesis hepática no solo depende de una nutrición adecuada, sino también de la capacidad de síntesis hepática, índice de aprovechamiento metabólico, hidratación y excreción.,

• Albúmina: Parámetro clásico de valoración proteica visceral, síntesis exclusivamente hepática.

• Transferrina: Hígado es el principal lugar de síntesis, regulada por la ferritina presente en el hígado.

• Proteina fijadora de retinol: Síntesis hepática, de vida media corta (10-12 horas), refleja rápidamente alteraciones de síntesis de proteinas hepáticas. Niveles normales 3-6 mg/dL en adultos.

• Prealbúmina: Síntesis hepática, vida media corta: 2-3 días. Valores normales 20-50 mg/dL.