Marcapasos al ECG

Definición y Componentes del MCP

El marcapasos (MCP) es un dispositivo capaz de generar descargas eléctricas cuya finalidad es hacer latir el corazón, entregando un respaldo al sistema propio de generación de estímulos eléctricos y conducción cardíaca ante fallas, garantizando una contractilidad miocárdica idealmente sincrónica y eficiente.  (1)

Los componentes de un MCP son: (1)

• El generador de pulso o batería.
• Electrodos o cables.
• Cátodo (electrodo negativo – habitualmente ubicado en el miocardio).
• Ánodo (electrodo positivo – habitualmente ubicado en la batería, aunque también se puede ubicar en el miocardio en los MCP bipolares)
• Interruptor de láminas

En Chile se utilizan principalmente cuatro marcas:

• Medtronic
• St. Jude
• Biotronik
• Boston Scientific

Correlato clínico: Siempre es bueno conocer el MCP que usa el paciente y la fecha de instalación, ya que las baterías según el fabricante deben durar al menos 8 a 10 años en uso. 

Clasificación según electrodos (2)

Unipolares:

• El polo negativo está en contacto con el corazón y el polo positivo o tierra está a nivel del generador.
• Tienen umbrales de estimulación más bajos, lo que confiere mayor probabilidad de detección de interferencias o inhibición por miopotenciales. 
• Generan una onda más grande en el ECG, más fácilmente identificable.

Bipolares:

• Ambos polos están en el corazón.
• En contraposición con los unipolares, tienen menor inhibición por miopotenciales.
• Implantación más difícil, fabricación más costosa.
• Generan espigas más pequeñas, de identificación más difícil al ECG

Indicaciones (3)

1. Disfunción del nodo sinusal: 
   • Bradicardia sinusal sintomática causada por pausas sinusales frecuentes (generalmente de más de 4 segundos)  o farmacológicamente. 
   • Incompetencia cronotrópica sintomática
   • Evaluar: cuando la FC es menor o igual a 40 lpm pero paciente poco sintomático o sin asociación clara entre bradicardia y síntomas. 
     
2. Bloqueo Auriculoventricular (BAV) adquirido: 
   • BAV tercer grado
   • BAV segundo grado sintomático
   • BAV segundo grado avanzado (2 o más ondas P consecutivas no conducidas)
   • BAV segundo o tercer grado inducido por el ejercicio
   • BAV segundo grado Mobitz II con complejo QRS ancho o bloqueo bifascicular crónico
   • Evaluar: BAV primer grado con compromiso hemodinámico, BAV segundo grado mobitz II asintomático con complejo QRS estrecho. 
     
3. Post infarto agudo al miocardio: 
   • BAV de segundo grado persistente con bloqueo de rama alternante o BAV tercer grado post infarto. 

Contraindicaciones (3)

Estas son condiciones en las que no se recomienda la estimulación cardíaca permanente dado que los riesgos son mayores que los beneficios.

Adicionalmente, más que una contraindicación, debe considerarse la calidad y expectativa de vida de los pacientes antes de ofrecer dispositivos.

Nomenclatura

Se estableció un código de MCP por la Sociedad Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología (NASPE) y el Grupo Británico de Estimulación y Electrofisiología (BPEG), revisado el 2002 (NBG). La utilidad de éste es una denominación universal de los MCP, mediante 5 letras, con un determinado significado. Habitualmente se utilizan solo las 3 primeras. (3)

Por ejemplo: un marcapaso VVI significa que estimula el Ventrículo [V], sensa el Ventrículo [V], y cuando sensa un ritmo sinusal en el Ventrículo, inhibe [I] su actividad. 

AAI (Modo “demanda auricular”)

• Estimulación y sensado auricular. 
• Si MCP detecta actividad auricular propia del paciente, se inhibe la estimulación (es decir, no se estimula).
• Si MCP no detecta actividad auricular, se inicia la estimulación auricular. 
• Uso: disfunción del nodo sinusal con conducción AV indemne. 
• No se suelen utilizar debido a que no protegen a los pacientes de bradi-arritmias ventriculares causadas por un bloqueo AV.

VVI (Modo “demanda ventricular”)

• Estimulación y sensado ventricular. Similar a lo descrito de AAI. 
• Si MCP detecta actividad ventricular propia del paciente, se inhibe la estimulación. 
• Si MCP no detecta actividad propia, inicia estimulación ventricular. 
• Uso: situaciones de insuficiencia auricular crónica (fibrilación auricular o flutter auricular) con frecuencia ventricular lenta.
• Consideraciones: en un paciente con función del nodo sinusal intacta, la estimulación bicameral (DDD) preserva la sincronía AV y mantiene la respuesta de frecuencia cardiaca natural del paciente, por lo que se debe utilizar siempre que sea posible. Sin embargo, en un paciente con FA con respuesta ventricular lenta (BAV), al haber disfunción del nodo sinusal uno prefiere el modo VVI por sobre el DDD. 
• Es el modo de marcapaso más utilizado dado que protege al paciente de bradicardias de riesgo vital de cualquier etiología. 
• El inconveniente es que la falta de sincronía AV puede provocar el síndrome de MCP (explicado en “disfunción de MCP”, más abajo).

DDD

• Estimulación y sensado en aurículas y ventrículos. 
• Tanto la estimulación auricular como ventricular ocurre si el MCP no detecta actividad nativa de cada cámara cardiaca. 
• El “cable” auricular se suspende durante períodos fijos de tiempo luego de una actividad auricular y ventricular para evitar detectar actividad ventricular u ondas P retrógradas como actividad auricular nativa. 
• Uso: bloqueos AV y enfermedad del NS, en ausencia de arritmias auriculares crónicas (fibrilación auricular o flutter auricular). 

¿Cómo podemos establecer el modo programado del MCP?

Las interferencias electromagnéticas (IEM) como las señales eléctricas no fisiológicas pueden comprometer el funcionamiento correcto de un MCP. Pueden producir inhibición o disparo temporal, asincronía temporal (frecuencia fija), fallo permanente en la función del MCP, reprogramación inadecuada, daño miocárdico en la interfase electrodo-endocardio. (5, 6)

La aplicación de un imán en un MCP, iniciará el “modo imán”, el cual varía con la configuración del MCP y del fabricante, debido a que el imán provoca que el interruptor de láminas cierre el circuito y provoque la estimulación permanente del MCP. 

En general, se inicia un modo asincrónico: AOO; VOO; DOO. Esto quiere decir que estimula la cámara que indica la primera letra, sin utilizar la función de sensado del MCP. Los modos asincrónicos brindan estímulos de ritmo constante independiente de la frecuencia del ritmo nativo del corazón. Al usar el “modo imán” existe el riesgo de una taquicardia ventricular inducida por MCP. La aplicación de un imán a un desfibrilador automático implantable (DAI) desactiva el dispositivo. (4)

Ejemplos del Modo Imán (2):

Aplicar un imán sobre un generador de MCP nos entrega la siguiente información: 

1. Valora la descarga eléctrica y la captura miocárdica (útil cuando no se aprecia la actividad del MCP en un ECG). 
2. Identifica el tipo de dispositivo (uni o bicameral) cuando éste se encuentra inhibido.
3. Detecta el umbral de estimulación del MCP.
4. Permite conocer el estado de la batería del MCP. (5)

Siempre que se use un imán debe haber disponible un desfibrilador en caso de falla del MCP, dado a que el imán es una IEM.