La medicina transfusional comprende y estudia los procesos de recolección y almacenamiento, análisis de compatibilidad y transfusión (o aféresis) de hemoderivados, considerando tanto los aspectos clínicos como de laboratorio que estos implican. En la práctica diaria debe existir una comunicación continua y directa entre el personal clínico y la unidad de medicina transfusional para cumplir los objetivos del tratamiento.(1)

Es el grupo más relevante, compuesto por antígenos a base de carbohidratos ubicados en la membrana del glóbulo rojo (GR). El grupo estará definido por el carbohidrato terminal unido a una base constitutiva (antígeno H), pudiendo corresponder a N-acetilgalactosamina (A), galactosa (B), ambos (AB) o ausente (O). La frecuencia de cada uno varía según la población de estudio. Donantes caucásicos en USA: grupo O 45%, A 40%, B 11%, AB 4% (no hay datos nacionales). Los anticuerpos generados contra estos antígenos son naturales, de tipo IgM (isohemaglutininas), y se generan durante el primer año de vida tras la exposición a epítopes de diferentes microorganismos. De esta manera, individuos con grupo O tienen anticuerpos contra A y B, grupo A contra B (y viceversa), y grupo AB ninguno. La compatibilidad ABO es el factor principal a la hora de elegir un donante, dado que la transfusión de GR incompatibles produce hemólisis aguda grave mediada por las isohemaglutininas que fijan intensamente el complemento.(1)

Corresponde a un grupo con más de 60 antígenos de base proteica, siendo los más importantes el antígeno D y las combinaciones de CcEe (ce, cE, Ce, CE).
Quienes expresan el antígeno D son Rh (+) (>80% de la población). Es altamente inmunogénico, por lo que el 80% de los Rh (-) generarán aloinmunización ante la exposición. con riesgo de hemólisis en caso de transfusión o enfermedad hemolítica del RN (EHRN) en embarazadas. Excepcionalmente, variantes alélicas pueden expresar parcialmente el antígeno D (Rh débil), pudiendo ser catalogado como Rh (+) pero con riesgo de generar aloinmunización contra antígeno D tras la exposición.(1)

Existen otros grupos de base proteica y carbohidratos que forman anticuerpos ante la exposición y generan hemólisis, que suelen ser más leves y retardadas. El anticuerpo anti-K es el más común, ya que el antígeno K del grupo Kell es infrecuente (10% europeos), por lo que el resto puede generar respuesta inmune (10% de probabilidad). Comparado con Rh, la EHRN es más leve, produce menos signos de hemólisis, pero la anemia puede llegar a ser severa. (1)

Antígenos en glóbulos rojos y reacciones ante la transfusión

El primer paso es la tipificación, que involucra 2 procesos: el forward typing, donde los GR del paciente se someten a IgM antiA y antiB y se ve si hay aglutinación. El reverse typing somete GR con antígenos A y/o B (de otra muestra) al plasma del paciente. Para Rh se realiza el mismo proceso. 

El segundo paso es el tamizaje de anticuerpos, donde se incuba el suero del paciente con GR que tengan antígenos específicos que pudiesen generar reacciones clínicamente relevantes.

El último paso es el crossmatching: probar ex vivo la unidad de GR del potencial donante con el plasma del paciente. Hay dos formas de hacerlo:

• Immediate Spin Crossmatch: ante un tamizaje de AC (-) suele ser suficiente este test. Se procede a mezclar el plasma con GR donantes y se evalúa aglutinación o hemólisis luego de unos minutos. 
• Full (Coombs) Crossmatch: ante un tamizaje positivo deben buscarse GR que no tengan antígenos reconocibles por los anticuerpos del plasma del paciente. Se efectúa un Coombs indirecto entre el plasma y los GR. Si no hay aglutinación o hemólisis se asegura compatibilidad. 

Pueden haber dificultades para la serotipificación en algunas condiciones en las que se generan alo o autoanticuerpos, como en pacientes que han recibido múltiples transfusiones, anemias hemolíticas autoinmunes, entre otras. En estos casos se puede utilizar la genotipificación (poco disponible) (1,2)

La recolección ocurre en su mayoría por donantes voluntarios. Esta sangre se fracciona en 1 o más componentes: GR, plaquetas, plasma o crioprecipitado.

El concentrado de GR (250-300 mL) se obtiene tras centrifugación y extracción del plasma. Los GR se almacenan a 4°C en plasma anticoagulado con o sin aditivos. De rutina se guardan hasta por 42 días. 

La sangre total (450-550 mL) no ha sido fraccionada, por lo que contiene todo tipo de hemocomponente. Poco disponible. Tiene  indicaciones muy limitadas y excepcionales (1)

En los hemocomponentes suelen haber bajas cantidades de leucocitos que pasan del donante al receptor, teniendo un rol importante en la potencial aloinmunización contra antígenos HLA del receptor. Estos leucocitos pueden contribuir a generar reacciones febriles no hemolíticas, transmisión de virus (CMV, VEB, HTLV1) o enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión (EICH-AT). Para disminuir el número de leucocitos y la incidencia de sus complicaciones se realiza la leucorreducción. Por sí sola, no provee suficiente protección contra EICH-AT, por lo que en pacientes de riesgo, se asocia a la irradiación. La irradiación (gamma y UV) daña el DNA leucocitario, impidiendo su proliferación en el receptor, siendo el único método con demostrada eficacia para profilaxis de la EICH. Sin embargo, estas técnicas no son inocuas y pueden producir una reducción del contenido de Hb en HC y de plaquetas en CP. (3)

Sangre total

• Exsanguíneo transfusión en neonatos.
• Uso en máquina de circulación extracorpórea en niños menores de un año.
• Hemorragia aguda con pérdida mayor a 50% de volemia.

Concentrado de glóbulos rojos:

• Anemia crónica sintomática por menor producción de eritrocitos y que no responden completamente a terapias específicas. Si hay ausencia de comorbilidad cardio-respiratoria,  un umbral de 6-7 g/dL sería apropiado.
• Anemia aguda sintomática o con evidencia de hipoxia tisular. Al igual que en pacientes críticos generales un umbral de 7 g/dL sería apropiado.
• En pacientes críticos generales un umbral de 7 g/dL es apropiado. En pacientes con comorbilidad cardio-respiratoria severa o isquemia miocárdica activa puede considerarse un umbral más elevado 8 g/dL)
• En anemia preoperatoria, la transfusión solamente está indicada antes de cirugía de urgencia en aquel paciente con anemia sintomática. En caso de cirugía electiva se recomienda si es posible diferir la intervención hasta corregir la anemia con terapia específica y evitar la transfusión alogénica.

Transfusión masiva se define como el reemplazo de 1 volumen de sangre dentro de 24 hrs o la transfusión de un cierto número de UGR, o hemoderivados, en un determinado tiempo (3 UGR en 1 hora; 4 hemocomponentes en 30 minutos) y generalmente en contexto de trauma severo o cirugía mayor. 

Dentro de sus complicaciones la trombocitopenia es la anormalidad más frecuente, cuando se transfunden 1.5-2.0 volúmenes dentro de 4 a 8 hrs, la reducción media del recuento de plaquetas de sangre periférica es del 50% aproximadamente. Hay que evaluar con TP, TTPA, fibrinógeno en plasma y recuento de plaquetas para guiar la terapia de reemplazo de componentes.
Durante una transfusión masiva es importante monitorizar la calcemia, ya que el citrato (anticoagulante presente en hemoderivados) se une al calcio iónico generando hipocalcemia.

La coagulopatía de transfusión masiva es multifactorial e incluye hipotermia, acidosis, efecto diluyente de la pérdida de sangre, reemplazo inadecuado del factor de coagulación, síntesis hepática reducida de factores de coagulación en lesión hepática masiva, CID por hipotensión y lesión tisular, y consumo de factores de coagulación o plaquetas. (1)  

Las plaquetas presentan antígenos específicos y no específicos que se expresan en otras líneas celulares. (5)

No específicos

• ABO: no presenta gran relevancia en la compatibilidad transfusional de plaquetas. Rara vez el paso de isohemaglutininas hacia el receptor producirá hemólisis significativa. La incompatibilidad puede producir refractariedad en el ascenso de plaquetas tras la transfusión. La incompatibilidad no es contraindicación absoluta de transfusión (5).
  
  
• Antígenos HLA I: de mayor relevancia tipo A y B, con significancia clínica en refractariedad y reacción febril postransfusional. La tipificación de HLA no está disponible en todos los centros. Puede usarse crossmatch para disminuir riesgos. (5)

Antígenos específicos (HPA: human platelet antigen), se asocian a glicoproteínas y tiene diferente distribución según poblaciones. (1) Uno de los más relevantes en la clínica es la glicoproteína GP IIb/ IIIa (CD41/CD61). La importancia clínica de los aloinmunización contra estos antígenos puede asociarse a trombocitopenia aloinmune neonatal, púrpura postransfusional (PTP) y refractariedad plaquetaria postransfusional. En caso de antecedente de PTP, las unidades de GR deben ser lavadas para remover las plaquetas residuales que pudiesen generar nuevos episodios de PTP. (5, 6)

Un pool de plaquetas (50 ml) proviene de un concentrado plaquetario derivado de unidades de sangre completa de 4 a 6 donantes (total: 200-300 ml). La aféresis (300 ml) es el proceso en el que se separan los componentes del plasma mediante centrifugación y se recolectan las plaquetas de un donante único. (1)

Tras la recolección se pueden almacenar con una solución aditiva de plaquetas (sales, buffers y glucosa) o someterse a procesos de reducción de patógenos. La solución aditiva de plaquetas proporciona un entorno metabólicamente optimizado para almacenar plaquetas y también reducen el contenido de plasma de los componentes de plaquetas minimizando las reacciones a la transfusión. La reducción de patógenos se logra con el tratamiento de productos que contienen psoraleno o irradiación UV. La viabilidad del producto plaquetario es de 5 días a temperatura ambiente o 3 días si son refrigeradas a 4°C. (1,7)

Al igual que los productos de glóbulos rojos, los productos de plaquetas pueden procesarse mediante irradiación y leucorreducción, con los mismos fines. (7)

• Tratamiento de hemorragias asociadas a trombocitopenia o disfunción plaquetaria.
• Profilaxis de complicaciones hemorrágicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a cirugía/ procedimientos invasivos.
• Profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.

Indicaciones transfusión plaquetas

La transfusión mediante aféresis debe contener al menos 3×10^11 plaquetas y el pool plaquetario derivado de unidades de sangre completa debe contener al menos 5.5×10^10. El recuento total de plaquetas recolectadas por aféresis de donante único equivale a 5-6 unidades recolectadas de pool plaquetario, considerada una dosis apropiada para adultos, y se espera que el recuento plaquetario aumenta entre 20.000 a 50.000/uL.Cada unidad (bolsa) de concentrado de plaquetas aumenta el recuento en 5.000-6.000/mm³. Si se desea aumentar el conteo de 5.000 a 30.000/mm³ se requerirán 5 unidades de concentrado. Una forma rápida de calcular la dosis es 1 unidad/10kg de peso. Un concentrado de aféresis (3 x 10^11 plaquetas) incrementa el recuento entre 30.000 y 60.000 plaquetas/mm³. (7,9)

Se define como la ausencia de respuesta (aumento menor a 10.000/uL por transfusión) luego de 2 transfusiones ABO compatibles en menos de 48 horas. Existen otras fórmulas más exactas para medir la refractariedad pero resultan poco prácticas en la clínica. (1, 10)

Causas de refractariedad a transfusión de plaquetas

Definición plasma fresco congelado

Unidad de plasma obtenida desde 1 unidad de sangre total, congelada a -25ºC antes de 6 horas de procurada la sangre.

Composición

• Niveles fisiológicos de factores de coagulación en plasma
• Albúmina
• Inmunoglobulinas
• Volumen 200-250 ml/bolsa

Recolección y almacenamiento

• Centrifugación primaria de sangre total para separar GR
• Centrifugación secundaria de plasma rico en plaquetas
• Congelamiento a -25ºC antes de 6-8 horas de obtenida la sangre
• Duración 2 a 5 años a temperaturas menores a -18ºC

Indicaciones clínicas más frecuentes

Las indicaciones son las mismas en la población pediátrica, para tratamiento o prevención de hemorragia en pacientes con coagulopatías demostradas.

• Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral (Cumarinicos)
• Manejo de Deficiencias únicas de factores de coagulación. Ej. Factor V 
• Manejo de Déficit de múltiples factores asociado a hemorragia severa o CID 
• Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado 
• Tratamiento de la Púrpura trombótica trombocitopénica (fluido de recambio)

Dosis

La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor deficitario. Esto se consigue administrando 10 a 15 ml de PFC / kg de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor, 5 a 8 ml/kg. 

Precauciones

El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de albúmina, por ejemplo en pacientes con cirrosis hepática. Tampoco está indicado para corregir el TP en ausencia de hemorragia. Riesgo de sobrecarga de volumen.

Definición y composición

Fracción crioinsoluble del plasma que precipita al descongelar el PFC a 1-6ºC

• Factor VIII 80-120 U (VM 12 hrs)
• Factor von Willebrand 40-70%
• Factor XIII 20-30%
• Fibrinógeno 150-250 mg.
• Volumen 5-15 ml/bolsa

Recolección y almacenamiento

Se obtiene de una unidad de plasma fresco mediante congelación rápida y descongelación controlada, habitualmente a 4ºC.

Indicaciones clínicas más frecuentes y dosis

Las indicaciones son las mismas en población pediátrica y están limitadas a cuadros hemorrágicos asociados a las siguientes patologías: 

• Hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor VIII. Para tratamiento de cuadros hemorrágicos y en profilaxis odontológica, quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos.
• Disfibrinogenemias 
• Enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP o no se dispone del medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand.
• Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.
• Corrección en paciente con transfusión masiva, con niveles de fibrinógeno menor a 100 mg/dl (Hipofibrinogenemia)
• Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor Xlll

Dosis

En hemofilia considerar que una unidad de factor VlIl, incrementa niveles en un 2%. Si un paciente con hemofilia A grave, de 60 kgs, tiene actividad menor a 1% de factor Vlll,  se debe aumentar al 30%, por lo que deben administrarse 15 U/kg x 60 kg, es decir 900 U de Factor Vlll (Cada bolsa de crioprecipitado contiene 100 unidades de Factor Vlll, por lo que se deben administrar 9 bolsas). Por vida media de 12 hrs del factor Vlll, repetir dosis cada 12 hrs (18 bolsas/1800 U al día).

Reacciones hemolíticas inmunes

Reacciones no hemolíticas inmunes

Reacciones no hemolíticas no inmunes

Dentro de las complicaciones infecciosas más frecuentes asociadas a las transfusiones encontramos (1):

Transmisión bacteriana

 La contaminación de productos plaquetarios es un problema importante ya que estos se almacenan a temperatura ambiente. El riesgo de reacción séptica es de 1:75.000, y el de fatalidad de 1:500.000. La sepsis asociada a la transfusión de plaquetas se debe en general a cocos gram positivos, y la de glóbulos rojos a organismos gram negativos, los cuales pueden sobrevivir el almacenamiento refrigerado y provocar bacteriemia o shock séptico. Para limitar la introducción de bacterias se realiza el desvío de la primera parte de sangre del donante a la bolsa de recolección, y para detectar la presencia de bacterias se realiza la incubación de parte de la muestra y utilizar una tira rápida para antígenos bacterianos. Es importante recordar que ante la presencia de fiebre en un paciente transfundido se debe tomar hemocultivos tanto al paciente como a la bolsa de transfusión en sospecha de infección.

Transmisión parasitaria

• Malaria: Es poco frecuente. Actualmente no hay una prueba aprobada por la FDA, por lo que lo fundamental es la entrevista médica.
  
  
• Chagas: La contaminación de productos sanguíneos con Trypanosoma Cruzi es actualmente un problema en Sudamérica, ya que puede sobrevivir varias semanas de almacenamiento en sangre. Los donantes deben analizarse en su primera donación para la detección del parásito.

Transmisión viral

• Virus hepatitis: El riesgo de contraer por transfusión el VHC se estima en 1:1.1 millón, y el VHB en 1:750.000. La infección aguda por VHC se presenta de manera subclínica y anictérica. Se detecta mediante antígeno de superficie hepatitis B y anticuerpos anti-VHC.
  
  
• VIH: El riesgo de contraer la infección por VIH-1 o 2 se estima en 1:1.5 millones. Se utiliza la detección de anticuerpos anti-VIH para disminuir el riesgo. 
  
  
• Parvovirus B19: Es rara la transmisión de parvovirus B19 por transfusión. Actualmente no existe un examen de detección de este virus.
  
  
• CMV: La infección por CMV es un tema importante, en particular en los recién nacidos e inmunosuprimidos. Esta es transmitida mediante los leucocitos, incluso posterior a la leucorreducción. Algunas instituciones usan productos obtenidos exclusivamente de donantes seronegativos para CMV cuando son receptores neonatales.

Para reducir al mínimo la posibilidad de transmisión de enfermedades se han tomado distintas medidas en los servicios de medicina transfusional, desde una selección rigurosa de los donantes mediante entrevistas, hasta el uso rutinario de técnicas de tamizaje para la detección de agentes infecciosos (12):

• Ej. VIH, virus hepatitis B y C, Trypanosoma cruzi, Sífilis y HTLV-1.