Mononucleosis

1.- Definición

Sd. Mononucleósico: Tríada de (1) Fiebre de inicio reciente, (2) Odinofagia (con o sin exudado) y (3) Adenopatías cervicales. En casos característicos se compaña de linfocitosis atípica.

2.- Etiologías del Sd. Mononucleósico:

Las principales causas son:

• VEB (80%)
• CMV (5-7%)
• Primoinfección VIH
• Infección aguda por Toxoplasma gondii (en inmunocompetentes).
• Infección por Virus Herpes Humano 6.
• Otras: adenovirus, corynebacterium diphtheriae, S. pyogenes, influenza A y B, rubéola, hepatitis A y Coxiella burnetti.
• Fármacos: fenitoína, carbamazepina y antibióticos como la isoniazida y minociclina.

3.- Infección aguda por VEB:

Epidemiología: Muy prevalente, asintomática en menores de edad. Los adolescentes/adultos susceptibles que contraen la enfermedad hacen el cuadro de mononucleosis infecciosa.

Fisiopatología: Infección de linfocitos B, lo que produce anticuerpos contra el VEB y otros antígenos no relacioandos (ej: eritrocitos de otras especies, ampicilina, etc: anticuerpos heterófilos)

Transmisión: secreciones orofaringeas.

Incubación: 30 a 50 días.

Historia: Sd. Mononucleósico con fiebre de 2 a 3 semanas + exudado faringeo en 30% de los casos + adenopatías cervicales anteriores y posteriores, con un pródromo de decaimiento (muy importante), anorexia, fatigabilidad, cefalea y fiebre.

Examen Físico: adenopatías, esplenomegalia variable. Eventualmente exantema, hepatomegalia, ictericia.

• Exantema maculopapular en 90-100% de los pacientes que reciben ampicilina o amoxicilina en los 10 días previos.

Laboratorio:

• Linfocitosis > 50% (S: 66% – E: 80%)
• Más de 10% de linfocitos atípicos (S: 74% – 90%)
• Anticuerpos heterófilos: más sensibles a eritrocitos de caballo. (S: 63 – 84% y E: 84 – 100%, después de la primera semana). De elección porque se demoran mucho menos.
• Trombocitopenia leve (50% de los casos) o Anemia hemolítica leve (3%)
• IgM VCA (contra cápside viral) se desarrollan en el período de incubación. Son útiles cuando hay Ac heterófilos negativos. Para ser inequívocos, deben asociarse a ausencia de anticuerpos anti EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) y además descartar infección por CMV: de poca utilidad en inmuncompetentes.

Diagnóstico:

Criterio	Comentarios
Fiebre + Odinofagia + Adenopatía Cervical	Establece la sospecha en adolescentes o adulto jóven.
Linfocitosis >= 50%	S: 66%, E: 80%
Linfocitosis atípica >= 10%	S: 74%, E: 90%
Anticuerpos heterófilos	S: 63-84%, E: 84-100%. Positividad mayor después de primera semana. Se demoran menos. Una vez positivos, no es necesario hacer más estudios.
Cuadro clínico + Linfocitosis + Linfocitosis atípica + Ac. Heterófilos	En APS permite hacer el diagnóstico de Mononucleosis Infecciosa por VEB.
IgM VCA (viral capside antigen)	Detección de casos de MI asociados a VEB con Ac. heterófilos negativos. Se eleva falsamente en infección por CMV.
Cuadro clínico con IgM VCA (+) y Ac. antiEBNA (-).	Gold Standard. No es clínicamente necesaria en la mayoría de los casos (se usa para distinguir de CMV en inmunocomprometidos).
Cuadro clínico con Ac. Heterófilos (-) e IgM VCA (-)	Obliga a plantear otra etiología.

Sobre serología: antígeno de cápsula viral (VCA) se usa el IgM para infección aguda y el IgG para marcador de infección. Por otro lado, existen anticuerpos contra antígenos del núcleo (EBNA) que son proteínas que solo se expresan cuando el virus ya se asienta, y se mantienen positivos de por vida. Su presencia al principio de la infección descarta la infección aguda por VEB.

Tratamiento: Sintomático, ya que tiene evolución benigna sin necesidad de tratamiento dirigido. Solo debe monitorizarse las potenciales complicaciones.

Indicaciones:

1. Manejo sintomático.
2. Evitar actividades con riesgo de traumatismo durante 1 mes.
3. En caso de síntomas sugerentes de complicación (rotura esplénica u otras), consultar al SU.

Complicaciones:

1. Hematológicas: anemia hemolítica, trombocitopenia, granulocitopenia, anemia aplásica.
2. Neurológicas: encefalitis, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, parálisis facial periférica, neuritis óptica,.
3. Cardíacas: miocarditis, pericarditis.
4. Respiratorias: obstrucción laringotonsilar, neumonía, pleuritis, linfoadenopatía hiliar, carcinoma nasofaríngeo.
5. Dermatológicas: exantema asociado a ampicilina, vasculitis leucocitoclástica, acrocianosis.
6. Renales: nefritis intersticial, glomerulonefritis.
7. Hepáticas: hepatitis, necrosis hepática masiva, síndrome de Reye.
8. Esplénica: rotura.
9. Inmunológicas: anergia, hipogamaglobulinemia.

Rotura esplénica:(<0.1%)

1. Dolor súbito en hipocondrio izquierdo.
2. Asociado a omalgia izquierda que aumenta con la inspiración (signo de Kher).
3. Masa palpable en hipocondrio izquierdo.
4. Elevación leve de transaminasas.

4.- Infección aguda por CMV:

Introducción: El CMV no solo se asocia a MI, sino también al síndrome TORCH en transmisión vertical y una variedad de cuadros en pacientes inmunocomprometidos.

Epidemiología: Hasta un 33% de las MI no provocadas por VEB son causadas por CMV. (7% del total).

Clínica: Es infrecuente la presencia de faringitis, adenopatías o esplenomegalia, pero presentan fiebres más prolongadas (hasta 4 meses) y casi universalmente hepatitis.

Sospecha: Casos donde se ha descartado una infección aguda por VEB (sin anticuerpos heterófilos y títulos negativos de IgM-VCA).

Diagnóstico: IgM contra CMV. <PENDIENTE DE EXPANDIR> El paper del Dr. Fica sugería antigenemia CMV + cultivo (shell vial), pero es del 2003.