Pancreatitis Aguda

Introducción: 

La pancreatitis aguda (PA) corresponde a un proceso inflamatorio agudo del páncreas de presentación heterogénea que va desde edema pancreático con manifestación clínica leve (80-90% casos) hasta necrosis hemorrágica pancreática, un cuadro severo e incluso mortal. El 70-80% de los casos de PA se debe a litiasis biliar y/o abuso de alcohol (1). Su manejo requiere tiempos prolongados de hospitalización, implicando grandes costos para la salud.

Epidemiología:

En EEUU la PA tiene una incidencia anual de 13-45/100.000 personas y corresponde a la principal causa de hospitalización gastrointestinal (>250.000 hospitalizaciones/año)(1)(2).

La incidencia en Chile es desconocida, pero según datos estadísticos del MINSAL han aumentado los egresos hospitalarios por PA (3).  La recurrencia se da en 0.6-5.6% de los casos, siendo más frecuente en las PA de etiología alcohólica. 

La mortalidad global actual es de 2-5%.

Los pacientes con mayor riesgo de morir son: adultos mayores, aquellos con comorbilidades (especialmente obesidad), aquellos que adquieren infección durante la hospitalización, en donde la mortalidad asciende a un 15-30%.

Fisiopatología

Independientemente de la etiología, en la PA se produce una obstrucción del conducto pancreático bloqueando la secreción de jugo pancreático al duodeno. Ésto a su vez impide la exocitosis de gránulos de zimógeno (contienen enzimas digestivas inactivas) de las células acinares (normalmente estas enzimas son activadas por proteasas en el intestino).

En consecuencia, estos gránulos de zimógeno se unen con lisosomas intracelulares, formando vacuolas inestables que contienen enzimas lisosomales y digestivas en su interior, incluyendo el tripsinógeno. La enzima lisosómica catepsina B activa la conversión de tripsinógeno a tripsina.

Luego, las vacuolas se rompen liberando tripsina activa, que a su vez activará a otras enzimas pancreáticas como fosfolipasa, quimiotripsina, elastasa. Esta liberación intrapancreática de enzimas lleva a la “autodigestión de la glándula”. (4)

Por otro lado, se produce daño en el endotelio vascular e intersticio de la célula acinar, llevando a un aumento de la permeabilidad vascular y tumefacción de la glándula (pancreatitis edematosa o intersticial).

La tripsina activa además otras cascadas enzimáticas incluyendo al complemento, produciendo una respuesta inflamatoria con infiltración de macrófagos y PMN, con la consecuente liberación de citoquinas proinflamatorias (TNF, IL1-6-8), metabolitos del ácido araquidónico, enzimas proteolíticas y lipolíticas y especies reactivas de oxígeno.

Estas sustancias al interactuar con la microcirculación pancreática pueden producir trombosis y hemorragia, llevando a necrosis pancreática. (5)

Etiología

Conocer la causa de PA es esencial para su manejo, prevención y pronóstico.

La principal causa en Chile de PA es la litiasis biliar (hasta 90%), habiendo mayor riesgo con cálculos de <5mm (2).

En segundo lugar, se encuentra el consumo prolongado de alcohol (4-5 tragos diarios por al menos 5 años), sin embargo, no todos los “alcohólicos” hacen PA (5/100.000) lo que indicaría la interferencia de otros factores.

Causas poco frecuentes: hipertrigliceridemia, fármacos, hipercalcemia, causas genéticas, pancreatitis autoinmune, infecciones, postquirúrgico, ERCP, trauma abdominal, picadura de escorpión.

Etiologías de Pancreatitis Aguda

Enfrentamiento – Historia:

Anamnesis remota (4,7):

• Edad (≥ 60 años)
• Sexo (mujeres)
• Ant. mórbidos (Episodios previos, enfermedades biliares, hipertrigliceridemia, obesidad, enfermedades autoinmunes, neoplasia)
• Ant. quirúrgicos (colecistectomía, ERCP, etc)
• Hábitos (OH, tabaco)
• Fármacos (corticosteroides, azatioprina, tiazidas, etc)
• Antecedentes familiares (pancreatitis hereditaria y Sd. cáncer familiar)
• Inmunizaciones

Anamnesis próxima (7):

• Dolor abdominal epigástrico (90%) de inicio agudo y persistente, con irradiación “en banda” en el 50% de los casos, que se exacerba en decúbito y se alivia al inclinarse hacia delante.
• Pueden presentar además antecedentes de anorexia, náuseas, vómitos, agitación, confusión.
• Posible ictericia obstructiva (si obstrucción biliar): coluria y acolia.

Enfrentamiento – Examen Físico

Debemos buscar(7):

• Signos de hipovolemia: diaforesis, taquicardia
• Taquipnea.
• Fiebre
• Signos de derrame pleural (complicación).
• Abdomen sensible y distendido con protección voluntaria.
• Ruidos intestinales reducidos (íleo asociado)
• Los signos de hemorragia retroperitoneal como el signo de Cullen (equimosis periumbilical) o signo de Turner (equimosis en flancos) son raros (1%). Incluso la irradiación dorsal y el signo de Mayo-Robson (dolor en ángulo costovertebral izquierdo) tienen baja sensibilidad.

Enfrentamiento – Exámenes Complementarios

Laboratorio general (1,7):

• Hemograma: por posible leucocitosis secundaria a la inflamación.
   
• PCR y procalcitonina: Indicadores de gravedad y progresión de la inflamación (PCR >150 mg/dl a las 48 horas se asocia a pancreatitis grave).
  
• Amilasa o lipasa sérica: > 3 veces límite normal para ser diagnóstico. Sus niveles no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. 
  
• Pruebas hepáticas: para descartar etiología biliar.
  
• Función renal (nitrógeno ureico, creatinina): por posible disfunción orgánica. 
  
• Perfil lipídico: para descartar causa por Hipertrigliceridemia.
  
• Otros exámenes requeridos en Scores: Gases arteriales, ácido láctico, electrolitos plasmáticos, calcemia, glicemia, LDH.
  
• ECG (4): para descartar IAM pared inferior. 

Enfrentamiento – Imágenes

• Ecografía abdominal o Colangio RM: siempre al ingreso para descartar etiología biliar. 
  
• TAC de abdomen (idealmente con contraste): no se recomienda para la evaluación inicial, salvo si lleva más de 48hrs de evolución o en caso de deterioro clínico para descartar complicaciones locales (necrosis, colecciones líquidas).

Criterios Diagnósticos (4)

Debe cumplir al menos con 2 de los siguientes 3 criterios (Clasificación revisada de Atlanta):  

1. Dolor abdominal consistente PA (descrito anteriormente) 
2. Niveles de lipasa o amilasa sérica al menos 3 veces mayor al límite normal superior 
3. Imagen con hallazgos característicos de pancreatitis aguda (TC o RM).

Diagnóstico Diferencial (7)

Frente a un paciente con dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos, algunos de los diagnósticos diferenciales que debemos pensar son:

• Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis
• Úlcera péptica perforada
• Obstrucción intestinal
• Isquemia mesentérica
• IAM de pared inferior
• Disección aórtica distal
• Cólico renal
• Apendicitis
• Ginecobstétrico: ruptura de embarazo ectópico.

Estratificación de gravedad

La PA se clasifica en leve/moderada/grave según la presencia de complicaciones sistémicas, locales o ambas.

Las complicaciones sistémicas incluyen falla de algún sistema orgánico (respiratorio, cardiovascular o renal) y exacerbación de una enfermedad preexistente (ej. EPOC, IC o DHC).

Las complicaciones locales comprenden pseudoquistes o colecciones líquidas peripancreáticas, y necrosis pancreática o peripancreática, sea estéril o infectada.

Las clasificaciones más utilizadas para esto son la Clasificación de Atlanta Revisada y la Clasificación DBC (estratificación alternativa; incluye 4 categorías en lugar de 3): 

Se considera falla orgánica en el contexto de Pancreatitis a aquella en la que se obtenga una puntuación >= 2 en el Score de Marshall (10):

Progresión

Predicción de gravedad (8, 9)

Alrededor de un 20% de los pacientes desarrollará una PA grave, por lo que su predicción nos permite hacer un precoz ingreso a unidades de cuidados intensivos e inicio temprano de terapia efectiva.

Se han desarrollado múltiples scores de gravedad, que consideran parámetros tanto clínicos/analíticos (criterios de SIRS, criterios de Ranson, BISAP) como imagenológicos (sistema de Balthazar y CT-score).

Estos últimos poseen similar rendimiento a los scores clínicos, por lo que no son utilizados como primera opción.

El sistema de predicción de gravedad más estudiado y validado es el Score de APACHE II con el cual un puntaje ≥ 8 indica PA grave, con mortalidad 11-18%. 

Tratamiento – Inicial y de Causas

Manejo inicial: 

1. Hospitalización: se recomienda hospitalizar a toda PA por un período de observación suficiente que permita evaluar la severidad, causa específica y progresión del cuadro (hospitalizar al menos en una unidad de cuidados intermedios las primeras 24-48 hrs). La diferencia radica en que las PA leves se hospitalizaron luego en sala y las graves en cuidados intermedios o intensivos según criterio clínico.
   
   
2. Reposición de volumen: abundante con cristaloides como Ringer Lactato o suero fisiológico 0.9%. Administrar continuamente 5-10 ml/kg/hr. En pacientes con depleción severa de volumen se recomienda un bolo de 20 ml/kg en 30 min, seguido por 3 ml/kg/hr por 12 hrs. La reposición de volumen debe ser evaluada cada 6 hrs por las siguientes 24 hrs y ajustada de acuerdo a mejora de signos vitales, débito urinario (0,5-1 ml/kg/hr), reducción del hematocrito y BUN.
   
   
3. Analgesia: se deben usar opioides como fentanilo o morfina por horario o por PCA . Se recomienda restringir el uso de AINEs en una fase inicial por el riesgo de nefrotoxicidad. Sin embargo, puede usarse en pacientes de bajo riesgo ya estabilizados.
   
   
4. Nutrición: En PA leve sin dolor abdominal, íleo, náuseas ni vómitos, se puede iniciar la ingesta oral de forma segura con alimentos sólidos bajos en grasa. En pacientes con PA moderada a severa generalmente no toleran la vía oral por lo que  se recomienda privilegiar a vía enteral versus parenteral ya que disminuye mortalidad y complicaciones infecciosas. La SNG vs SNY no muestran superioridad una sobre la otra, sin embargo, se prefiere la primera por su fácil instalación. La vía parenteral se reserva para pacientes que no toleran la vía enteral > 7 días.
   
   
5. Antibióticos: No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos. Estos se reservan para los pacientes que cursan infecciones extra pancreáticas como colangitis, neumonía o ITU. También para aquellos con necrosis infectada, la que debe sospecharse ante SIRS tardío posterior a la primera semana, deterioro clínico o falta de mejoría a los 7 a 10 días. Cabe destacar que ante la sospecha de infección se debe iniciar antibioterapia de forma empírica (carbapenémicos, fluoroquinolonas o metronidazol) y luego ajustar de acuerdo a cultivos. 

Manejo de causas subyacentes:

1. Biliar: ERCP está indicado de urgencia (<24 horas) en todo paciente que curse con colangitis. También  en aquellos con obstrucción o dilatación de la vía biliar común o aumento de las pruebas hepáticas sin colangitis. La colecistectomía debe ser diferida.
   
   
2. Hipertrigliceridemia: Meta < 500 mg/dl. Se recomienda volemización, régimen cero e insulina.

Complicaciones pancreáticas y extra-pancreáticas (1)

Colecciones líquidas y pseudoquistes: Sólo tratamiento si son sintomáticas o sospecha de sobreinfección. Preferir drenajes endoscópicos o percutáneos. 

Necrosis infectada: Cabe destacar que la necrosis estéril, no requiere tratamiento. La necrosis infectada requiere uso de antibióticos de amplio espectro como carbapenémicos, quinolonas o metronidazol, con buena llegada a la necrosis y adecuada cobertura para E. coli, Pseudomona, Klebsiella o Enterococo.

No es necesario puncionar y tomar cultivos.

Luego se deben esperar 4 semanas para la consolidación de la necrosis y decidir un drenaje percutáneo o un desbridamiento mínimamente invasivo. En pacientes sépticos un drenaje percutáneo no debe esperar.

Pronóstico (11)

Las formas leves prácticamente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuelas. La mortalidad de formas graves es entre 7-10%, y en algunos subgrupos puede llegar a 30%.