Prostatitis Aguda Bacteriana

Factores de riesgo: 

• En el contexto de cistitis, uretritis u otras infecciones del tracto urogenital.
• Alteraciones urinarias funcionales.
• Alteraciones urinarias estructurales (estenosis uretral, hiperplasia prostática)
• Instrumentación urogenital: CUP, cateterismo intermitente, biopsia de próstata (2% pese a profilaxis). 
• Trauma: bicicleta, caballo, deshidratación y abstinencia sexual. 

La prostatitis es más sintomática en pacientes VIH.

Microbiología

Los patógenos reflejan el espectro de cistitis, uretritis e infeciones genitales profundas (epididimitis).

Los agentes aislados en orina más comunes son:

• E. Coli (50 a 80%)
• Proteus (3-5%)
• Otras enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia): 3 a 10%. 
• Pseudomonas aeruginosa: 3 a 5%. 
• Hay reportes de CGP:
  • S. Aureus: si existe una prostatitis estafilocócica aguda, debe pensarse que es secundaria a una bacteriemia por s. Aureus a distancia.
  • Streptococcus.
  • Enterococo.
• En hombres sexualmente activos con infecciones urogenitales (uretritis y epididimitis):
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis. 

Manifestaciones Clínicas – Examen Físico

Generalmente pacientes tóxicos febriles y con calofríos, mialgias y síntomas urinarios: 

• Disuria
• Síntomas irritativos (93%):
  • Aumento de frecuencia urinaria
  • Urgencia
  • Urgeincontinencia
  • Poliaquiuria
  • Dolor pélvico o perineal.
  • Dolor en la punta del pene. 
• Síntomas obstructivos (25%):
  • Tenesmo.
  • Retención aguda de orina. 

Manifestaciones Clínicas – Laboratorio

Elevación de parámetros inflamatorios (leucocitosis, PCR elevada).

Piuria, bacteriuria. 

Hemocultivos positivos.

Elevación de Antígeno Prostático Específico (cualquier screening de Ca de Próstata debe posponerse un mes). 

Complicaciones

Bacteremia, epididimitis, prostatitis bacteriana crónica, absceso prostático (particularmente en DM/VIH, diagnosticada con ecografía transrectal), infección metastásica (espinal o sacroilíaca), retención aguda de orina.

Mayor riesgo de endocarditis en pacientes con válvulas protésicas o enfermedad valvular. 

Diagnóstico de Prostatitis. 

En rigor, los síntomas de prostatismo debieran motivar un tacto rectal, y una próstata edematosa y dolorosa establece el diagnóstico de prostatitis: debe ser un examen gentil, dado que aumenta el riesgo de bacteremia. 

En pacientes que sólo tienen síntomas constitucionales y que tienen alteraciones de laboratorio incluyendo elevación del APE, debe considerarse un tacto rectal. 

Deben tomarse hemocultivos, y sospechar complicaciones bacterémicas en pacientes de alto riesgo (endocarditis por valvulopatías o válvulas proteícas); particularmente si se detecta s. Aureus en orina. 

No deben solicitarse imágenes de rutina, pero si en caso de sospecha clínica de absceso (persistencia de síntomas o alteración de laboratorio pese a tratamiento adecuado). 

En caso de episodios a repetición, debe sospecharse alguna alteración anatómica. 

Diagnóstico diferencial

La principal alternativa en un hombre con síntomas similares (disuria, poliaquiuria, urgencia con presencia de OC inflamatoria con piuria/bacteriuria) es una ITU / cistitis u alteraciones como uretritis o epididimitis, las cuales no tendrán dolor a la palpación de la próstata. 

Manejo Prostatitis – Hospitalización

Paciente sin comorbilidades, sin síntomas de sepsis severa y que tolera ATB orales puede manejarse de forma ambulatoria.  Indicaciones para hospitalización incluyen pacientes de aspecto séptico, con sospecha de bacteremia o con retención aguda de orina.

Manejo Prostatitis – Selección de Antibióticos

Inicialmente no hay problemas con la “llegada de antibiótico a la próstata” porque ésta se encuentra inflamada. 

Nota: NO USAR NITROFURANTOÍNA EN HOMBRES, TIENE MALA LLEGADA Y EFECTOS ADVERSOS POR USO PROLONGADO. 

De forma empírica:

Los agentes antibióticos empíricos asumen infección por bacilos gram negativos: 

1. Para pacientes con vía oral:
   1. Cotrimoxazol forte 1 comp c/12 horas VO.
   2. Ciprofloxacino 500mg c/12 horas o Levofloxacino 500mg/día. (Estos agentes tienen alta biodisponibilidad prostática, lo que es importante en la fase sub-aguda).
2. Pacientes que requieren tratamiento EV:
   1. Levofloxacino o ciprofloxacino EV +- aminoglicósido.
   2. Ceftriaxona +- aminoglicósido. 

En pacientes activos sexualmente debe cubrirse N. Gonorrhoeae y C. trachomatis. 

En pacientes con riesgo de prostatitis nosocomial (posterior a procedimiento donde recibieron profilaxis con fluoroquinolonas) o tienen historia de agentes resistentes a quinolonas: comenzar con carbapenémicos o cefalosporina de espectro extendido. <

En base a gram:

1. Bacilos gram negativos: igual que de forma empírica.
   
2. CGP en cadenas: probablemente sean enterococos. Los siguientes antibióticos no cubren Enterococcus faecium u otras cepas resistentes a ampicilina. 
   1. VO: Amoxicilina 500mg c/8 horas.
   2. EV: ampicilina 2 gramos c/6 horas EV.
      
3. CGP en racimos: probablemente sean S. aureus o S. coagulasa negativo (ej: S. epidermidis o S. saprophyticus). 
   1. En CGP en racimos MS:
      1. VO: Cefalosporinas (Cefadroxilo 500mg c/6 horas) o Penicilinas resistentes a penicilinasas (Cloxacilina / Flucloxacilina).
      2. EV: Cefazolina (1 gramo c/8 horas).
   2. En CGP en racimos MR o con factores de riesgo de resistencia:
      1. Vancomicina 15-20mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas. 

Agentes resistentes

Si bien los antibióticos preferidos son las fluoroquinolonas por los altos niveles que alcanzan en orina (mayores que en el plasma), su problema son los cada vez mayores niveles de resistencia.

Generalmente en ABP se inicia con Cefalosporina de 3era o Carbapenemico:

• Piperacilina tiene buena llegada.
• Imipenem tienen buena llegada y concentraciones bactericidas para Enterobacterias.
• Minociclina y doxiciclina alcanzan un 40% de sus dosis en plasma. 
• Eritromicina y otros macrolidos también llegan. 
• Se describe buena llegada y concentraciones bactericidas de Enterobacterias para Aztreonam.

Manejo Prostatitis – Duración de Antibióticos

En pacientes que se inicia terapia antibiótica endovenosa, el paso a vía oral puede hacerse 24 a 48 horas posterior a la mejoría de la fiebre y síntomas sistémicos. 

El tratamiento usual de la prostatitis es de 4 a 6 semanas; en caso de pacientes sin abscesos y TR sin dolor, orina esteril y parámetros inflamatorios bajos, el tratamiento puede suspenderse razonablemente a las 4 semanas. 

Duraciones más cortas de tratamiento se han asociado a la aparición de síntomas crónicos.

Manejo de Prostatitis – Seguimiento del Tratamiento

Los síntomas debieran desaparecer rápidamente (2 a 5 días) una vez iniciado el tratamiento antibiótico, al igual que los parámetros inflamatorios.

Hay estudios que muestran que cultivos negativos a los 7 días predicen cura al término de la terapia. En caso de persistir positivos, debe iniciarse terapia alternativa. 

Por lo tanto se recomienda un Urocultivo de control a los 7 días de tratamiento antibiótico.

Manejo de Prostatitis – Complicaciones: RAO y Absceso Prostático

RAO:

Debe preferirse drenaje por cateterización suprapúbica, porque el paso de una sonda foley a través de una uretra inflamada arriesga el desarrollo de un shock séptico o rotura de un absceso potencial. 

Absceso Prostático:

Baja frecuencia con terapia antibiótica adecuada. Más frecuente en inmunocomprometidos, particularmente en DM/VIH.

Se sospechan por persistencia de síntomas de prostatitis bacteriana pese al tratamiento. Diagnosticable por fluctuación al tacto rectal, área hipoecoica o anecoica en la ecografía transrectal con paredes gruesas o edema periférico o directamente en un TAC. 

Si persiste por más de una semana bajo tratamiento antibiótico debe interconsultarse a urología para eventual drenaje bajo eco.