• Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de respuesta a emergencia
• Trabajo eficiente de los equipos de alto rendimiento
• RCP temprano con énfasis en compresiones torácicas
• Desfibrilación rápida
• Soporte vital avanzado eficaz
• Cuidados posparo cardíaco integrados
• Recuperación

• Vía aérea amenazada.
• FR < 6 o >30.
• FC < 40 o > 140.
• PAS < 90.
• Hipertensión sintomática.
• Disminución inesperada del nivel de consciencia.
• Agitación inexplicable.
• Convulsiones.
• Disminución significativa de la diuresis.
• Preocupación subjetiva por el paciente.

• Frecuencia: 100 a 120 compresiones.
  • Puede buscarse el punto medio como objetivo: 110 compresiones por minuto.
    
    
• Profundidad: al menos 5 cm.
  • Cargar el propio cuerpo sobre el paciente, usando los hombros como eje.
  • Puede requerir usar un banco.
  • Si no hay superficie plana y firme, usar una tabla.
    
    
• Expansión torácica completa después de cada compresióno.
  
  
• Minimizar pausas = Fracción de compresiones torácicas (FCT) debe ser superior al 80% del tiempo. Se calcula midiendo el tiempo total de compresiones torácicas dividido por el tiempo total de reanimación (debe ser medido con dos cronómetros).
  • Esto se logra disminuyendo al máximo las pausas (ideal no más 5 a 10 segundos).
    
    
• Evitar ventilación excesiva:
  • Produce distensión gástrica, riesgo de aspiración, aumenta presión intratorácica, disminuye retorno venoso, disminuye gasto cardíaco, disminuye sobrevida.
  • Cómo lograrlo: volumen minuto no más allá de 500-600cc (equivale a comprimir la bolsa de ventilación de un ambú hasta la mitad), FR no más de 10/min (1 ventilación cada 6 segundos), duración de cada ventilación de 1 segundo.

Nuevo rol en el equipo, que debe estar al frente del compresor con línea directa de visión y junto a la pantalla de retroalimentación del RCP (utilizando dispositivos de retroalimentación). El supervisor no es el líder, solo se preocupa de la calidad de las compresiones, ventilaciones y pausa, y le entrega esa información al líder.

Busca dar retroalimentación y métricas precisas. Coordina el inicio y pausas del RCP.

Su objetivo principal es mantener las pausas en 5 segundos o menos, excepto para la intubación que se acepta hasta 10 segundos.

Dentro de los elementos claves a considerar al formar equipos de reanimación son el propósito general, metas, habilidades de cada miembro, fortalezas y debilidades, capacidad de resolución de conflictos y comunicación.

Para mejorar, es importante medir continuamente el rendimiento y evaluar datos para implementar mejoras.

Ejemplos por área:

• Tiempos: RCP temprana y desfibrilación, FCT > 80%.
  
• Calidad: frecuencia (uso de metrónomo), profundidad, expansión.
  
• Coordinación:
  • Funciones: establecidas desde el inicio.
  • Qué comunicar:
    • Intervención constructiva
    • Resumen
    • Re-evaluación
    • Pedir ideas al equipo.
      
  • Cómo comunicarlo: circuito cerrado de comunicación (indicar, responder; mensajes claros; respeto mutuo)
    
• Administración: liderazgo, número de miembros por equipo.
  • El debriefing durante y posterior MEJORA LA SOBREVIDA.

Disminuir la tasa de pausas en las compresiones es de las intervenciones más relevantes: un aumento de un 10% en la FCT produce un aumento de un 11% en la sobrevida.

Principales causas de pausas en compresiones:

• Intubación
• Análisis del ritmo
• Comprobación del pulso
• Cambios
• Desfibrilación

Medidas para disminuir pausas:

• Manos suspendidas en el tórax.
• Cambio de personas cada 2 minutos, con un orden preparado.
• 15 segundos previo al final de las compresiones, realizar conteo reverso en que las personas del equipo deben:
  • Estar en posición para comprobar pulso femoral (puede estar midiéndolo durante la RCP).
  • Pre-cargar el desfibrilador.
  • Prepararse para administrar una descarga en 10 segundos o menos.

Equivale a lo evaluado en el BLS. Asume que se ha evaluado la escena y es segura.

• Primer paso = ¿Es segura la escena?
  
  
• Comprobar si el paciente responde => Si no responde, pedir ayuda a las personas cercanas para activar sistema de respuesta a emergencias y conseguir un DEA. En situaciones puntuales (ej: inmersión), puede evaluarse primero ventilación y pulso antes de pedir ayuda).
  
  
• Comprobar ventilación (mirar el tórax) y pulso (pulso carotídeo) de forma simultánea durante 10 segundos => Si no tiene pulso, iniciar RCP (puede tener respiraciones agónicas). Si tiene pulso pero no ventila, iniciar solamente ventilaciones 1 cada 6 segundos.
  
  
• Apenas llegue el DEA, que otro operador lo conecte (sin detener las compresiones), y cuando esté listo permitir su análisis y eventual descarga. Continuar RCP por un ciclo inmediatamente posterior a descarga sin chequear pulso, eso se hace después del siguiente ciclo.

Contempla el “ABCDE”.

Busca identificar antecedentes médicos enfocados y elementos sugerentes de causas reversibles. Se realiza con preguntas concretas memorizables con la mnemotecnia SAMPLE.

• Signos y síntomas: disnea, dolor torácico, palpitaciones, lipotimia, síncope, sangrado digestivo, etc.
• Alergias: Sugerente de anafilaxia o para evitar administrar medicamentos (ej: aspirina en SCA).
• Medicamentos y última dosis: Sugerente de complicaciones (ej: anticoagulantes), para contraindicar otras cosas (ej: sildenafil contraindica nitroglicerina).
• Past medical history – Antecedentes médicos: Orientador a causa (ej: ERC => hiperkalemia, TVP => TEP).
• Ultima comida: Riesgo de aspiración en manejo de vía aérea.
• Eventos: Relevantes a lo actual (ej: traumatismo, exposición a contaminantes, etc).

Sirven de guía para el diagnóstico diferencial. No las pensamos para tomar exámenes, sino para suponerlas, y tratarlas inmediatamente.

• Hipovolemia: Signos de sangrado activo, shock index, antecedente de trauma, diarrea o vómitos. Ecoscopía ventrículo colapsable.
• Hipoxia: Antecedentes (EPOC, Asma), alergia y anafilaxia, asfixia, inmersión. Al examen cianosis, dificultad respiratoria. Saturación baja.
• Hidrogenión: antecedente de DM, sepsis, intoxicaciones químicas o medicamentosas.
• Hiperkalemia / Hipokalemia: Antecedentes de fármacos predisponentes, ERC.
• Hipotermia: inmersión, situación de calle.
• “Bonus”: Hipoglicemia

Sirven de guía para el diagnóstico diferencial. No las pensamos para tomar exámenes, sino para suponerlas, y tratarlas inmediatamente.

• Neumotórax: Asimetría torácica visual o ausculatoria al momento de ventilar.
• Taponamiento cardíaco: Antecedente de cirugía torácica / pericarditis. ECG, ecocardiograma.
• Toxicos: Evaluación pupilar, movimientos anormales, temperatura, antecedentes de uso de fármacos, historia de familiares.
• Trombosis pulmonar: clínica (dolor torácico, taquicardia), predisponentes (TVP, cánceres, trombofilia, trauma, inmovilización prolongada).
• Trombosis coronaria: clínica, riesgo CV.
• “Bonus”: Trauma.

Ya se describió que uno de los objetivos es evitar una ventilación excesiva, que produce distensión gástrica, riesgo de aspiración, aumenta presión intratorácica, disminuye retorno venoso, disminuye gasto cardíaco y disminuye sobrevida. Para esto, debe buscarse un volumen minuto no más allá de 500-600cc (equivale a comprimir la bolsa de ventilación de un ambú hasta la mitad), una FR no más de 10/min (1 ventilación cada 6 segundos), duración de cada ventilación de 1 segundo.

Existen dispositivos complementarios para la vía aérea (que buscan mantener permeable una vía aérea que previamente está permeable: cánula orofaríngea o Mayo y cánula nasofaríngea) y dispositivos avanzados para la vía aérea (que buscan asegurar una vía aérea: TOT, tubo laríngeo, combitubo o tubo laríngeo-esofágico combinado).

Dispositivos complementarios:

• Cánula orofaríngea:
  • Tipo de paciente: Pacientes inconscientes, sin reflejo nauseoso.
    • En paciente consciente habrá nauseas y vómitos, que es lo que queremos evitar.
  • Selección de tamaño: Habitualmente número 8 a 10. Para elegir el tamaño correcto se debe alinear la boquilla de la cánula con la boca y la punta de la misma con la altura del fin de la mandíbula, con la curvatura de la cánula siguiendo la dirección de la lengua.
    • Si es muy corta, empuja la base de la lengua hacia atrás y obstruye la vía aérea.
  • Técnica inserción: con la curvatura hacia arriba, apuntando hacia el paladar duro, en la medida se inserta rotar 180 grados hasta lograr la posición correcta. Puede insertarse lateralmente y girar en 90 grados.
    • Debe evitarse el trauma de labios y lengua.
  • Objetivo: mantener lengua alejada de la pared posterior, facilitar aspiración con dispositivos, evitar mordedura de dispositivo avanzado.
    
    
• Cánula nasofaríngea:
  • Tipo de paciente: Pacientes conscientes o inconscientes, con o sin reflejo nauseoso.
  • Selección de tamaño: alinear el origen de la cánula con la fosa nasal y la punta con el lóbulo de la oreja.
  • Técnica inserción: Se inserta en dirección perpendicular al rostro, rotando en la medida se inserta. De notar resistencia, retirarse un centímetro, girar ligeramente e insertar nuevamente. De existir nuevamente resistencia, no insistir y cambiar de fosa nasal.
  • Contraindicación: Trauma facial o fractura basilar conocida, riesgo de paso a cavidad craneana.
  • Objetivo: Proporcionar una vía despejada para ventilación y aspiración.

Independiente del dispositivo instalado, es importante auscultar ruidos respiratorios posterior a su instalación para corroborar que están funcionando en mantener la vía aérea permeable.

Manejo avanzado y dispositivos avanzados de la vía aérea

Indicaciones para el manejo avanzado de la vía aérea:

• Dificultad para ventilar con bolsa mascarilla.
• Compromiso de la vía aérea (especialmente en viajes largos: ej. Quemados)
• Necesidad de aislar la vía aérea

Dispositivos avanzados:

• Máscara laríngea: dispositivo supraglótico, insertado sin visualizar la glotis y sin interrumpir las compresiones. Se inserta con su cuff desinflado, en la posición que se espera que lleve, con los dedos entre la lengua y el dispositivo. Se inserta hasta sentir una resistencia, donde se infla.
  
  
• Tubo laríngeo: dispositivo supraglótico, insertado sin visualizar la glotis y sin interrumpir compresiones. Consiste en un lumen con dos globos que se inflan con un cuff, se espera que se inserte en el esófago, y luego los balones excluyen el esófago, permitiendo ventilar a través de las aperturas laterales del tubo.
  
  
• Tubo combinado esófago-traqueal o combitubo: dispositivo supraglótico, insertado sin visualizar la glotis y sin interrumpir compresiones, consta de dos lúmenes y dos globos, con dos cuffs. Un tubo azul, largo y un cuff asociado, y otro tubo más corto con su cuff asociado. Puede situarse en el esófago (lo más común), bloqueándolo, donde la ventilación se produce a través del lumen 1. En cambio, si la punta del tubo cae a la traquea, el lumen 2 irá a la traquea y este el que de utilizarse. Por lo mismo, es fundamental verificar la colocación: si se suministra en el lumen incorrect, se producirá hipoxia grave, insuflación gástrica y riesgo de aspiración.
  
  
• Tubo orotraqueal: previamente considerado el método óptimo sin embargo en operadores no expertos produce complicaciones.
  • Complicaciones: traumatismo en la orofaringe, intubación esofágica o monobronquial y prolonga las interrupciones en compresiones y ventilación.
  • Ventajas: mantiene vía aérea permeable, permite aspiración de la vía aérea, proporciona altas concentraciones de oxígeno, proporciona vía para fármacos y protege la vía aérea de aspiración.

La técnica de un operador contempla:

• Ponerse a la cabeza del paciente.
• Extensión de la cabeza (si no hay contraindicación como sospecha de trauma o inestabilidad conocida) y tracción del mentón / mandíbula (en paciente con contraindicación sólo puede hacerse esta maniobra).
• Tener a mano la aspiración, idealmente con un tubo rígido y de gran calibre (Ej: cánula Yankauer).
• Maniobra de la C con índice-pulgar (fija la mascarilla al rostro) y la E con los otros tres dedos (levanta la mandíbula).
• Ventilar apretando la bolsa según lo descrito previamente (solo la mitad, FR 1 ventilación cada 6 segundos o 10 por minuto, duración de cada ventilación debe ser de un segundo.

Se puede ser más eficiente con la técnica de dos operadores, donde uno fija con ambas manos la mascarilla usando la técnica de la C y la E, y el otro sólo se preocupa de la bolsa.

Se recomienda utilizar capnografía en distintos settings (revisar apartado sobre capnografía).

• Observar elevación torácica.
• Auscultación ruidos respiratorios bilaterales.
• Ausencia de gorgoreo del estómago.
• Capnografía.
• Otros: Detector esofágico (manguito que se se pone al final del tubo, se comprime: si está en esófago, no se re-expandirá), jeringa conectada al TOT (si está en vía aérea, no habrá problemas para retraer el émbolo, en esófago esto no será posible por colapso de las paredes).

Normalmente, la onda de capnografía sube cuando exhalamos y baja a cero cuando inhalamos. Lo ideal es contar con la onda y el número concreto.

Tipos de detectores:

• Colorimétrico: sólo cambia de color al detectar CO2.
• Transductor: entrega un valor contínuo, sirve para graficar en el monitor la curva de ETCO2.

Usos de capnografía:

• Corroborar instalación dispositivo avanzado de vía aérea: al ventilar de forma correcta se observa curva.
• Manejo de la asistencia ventilatoria (detectar hipo o hiperventilación).
• Evaluación RCP de calidad: el GC de una RCP durante PCR es de un 25% de lo normal, por lo que debe observarse una curva de morfología normal pero de nivel bajo.
• Identificación del RCE: aumenta el ETCO2.

Interpretación de capnografía:

• Existen 4 fases:
  • Fase 1 – Inhalación la curva baja a 0 mmHhg ETCO2.
  • Fase 2 – Exhalación (inicial): la curva sube debido a que inicialmente mide la CO2 del espacio muerto.
  • Fase 3 – Exhalación (medio hasta final): la curva llega al valor máximo, con un plateau durante la duración de la exhalación. Acá se mide el ETCO2.
  • Fase 4 – Inhalación curva comienza a descender.
• En pacientes normales, valores menores a 35 traducen hiperventilación y mayores a 45 traducen hipoventilación.

Valores concretos de capnografía, según escenario:

• RCP:
  • Si ETCO2 < 10, es poco probable que haya RCE. Para mejorar, minimizar compresiones, comprimir 5cm, FC 100-120, permitir expansión torácica completa, evitar ventilación excesiva.
  • Buena calidad: 10 a 15.
  • Mayor a 20: corroborar pulso.
  • Subida a 35-45: muy probable RCE.
    
    
• En RCE:
  • Vemos una disminución del ETCO2 a niveles más bajos: sugiere caída del GC: arritmia, TEP, hipovolemia aguda.
  • Vemos una caída a 0 del ETCO2: sospechar FV o pérdida de la vía aérea.
  • Vemos una curva de fase 4/1 que no llega a 0: sospechar reingreso del muestreo en fase inspiratoria (inhala CO2).
  • Vemos una expiración prolongada (es decir, que la fase 4/0 no es vertical sino con una pendiente): sospechar tubo pequeño o que está entrando aire por otros lados.