Definición

Enfermedad caracterizada por inducir un estado de hipercoagulabilidad.

Sus sellos clínicos son la ocurrencia de trombosis arteriales (el más frecuente es ACV) y/o trombosis venosas (el más frecuente es la TVP), asociado a morbi-mortalidad obstétrica, en presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

Es la trombofilia adquirida más frecuente.

Ocurre de forma primaria o en el contexto de enfermedades sistémicas, particularmente LES.

Epidemiología y asociaciones

Etiológicas:

• 50% de los SAF se asocian a LES.
• Otras causas
  • ETC en general
  • Drogas
  • Neoplasias
  • Infecciones
• Sin asociaciones:
  • Algunos eventualmente terminan desarrollando LES pese a no tenerla al diagnóstico: 4% a 6 años, 13% a 9 años.

Clínicas:

Trombosis venosas:

• El 30% de los casos de SAF debutan como TVP.
• El 50% de los pacientes con SAF presentan una TVP durante la historia de la enfermedad.
• Un 10-15% de los pacientes con SAF desarrollarán TEP.
• La presencia de anticoagulante lúpico se asocia a eventos venosos y obstétricos.

Trombosis arteriales:

• El 46% de los ACVs en pacientes menores de 50 años tienen SAF.
  
• La mayoría de los pacientes con SAF tienen trombosis in-situ, pero también puede ser secundario a vegetaciones valvulares no infecciosas que embolizan (hasta 1/3 de las trombosis arteriales son secundarias a vegetaciones).
  
• La presencia de anticuerpo anticardiolipinas se asocia a eventos arteriales.

Eventos obstétricos:

• Frecuente en pacientes con histroria de abortos u óbitos recurrentes.
  • 21% de pacientes con pérdidas recurrentes del primer trimestre tienen SAF.
  • 15% de pacientes con pérdidas recurrentes del segundo trimestre tienen SAF.

• Pacientes con SAF no tratado tienen una probabilidad del 99% de tener embarazos no viables.

Laboratorio:

• Un 80% de los pacientes con anticoagulante lúpico tendrán anticuerpos anticardiolipinas (+), mientras que sólo un 20% de los pacientes con anticuerpos anticardiolpinas tendrán un anticoagulante lúpico (+).
  
• Un 10% de la población sana puede tener anticuerpos antifosfolípidos a títulos intermedios/bajos, de forma transitoria y sin clínica asociada.
  
• Un 2% de la población puede tener anticuerpos antifosfolípidos atítulos altos.
  
• Un 10-40% de los pacientes con LES y un 20% de los pacientes con AR pueden tener anticuerpos antifosfolípidos positivos.
  
• Sólo el 50% de los pacientes con LES tiene un anticoagulante lúpico (+), pero quedó con ese nombre pese a que la mitad de los casos no está asociado a LES.
  
• Un 20% de los pacientes con SAF presentan trombocitopenia en algún momento de su evolución, de caracter leve a moderado (50-100K). No es un factor protector.

Nomenclatura

Según Sidney 2006 / Florencia 2007, ya no es recomendable usar los términos SAF PRIMARIO ni SAF SECUNDARIO, prefiriéndose:

• “SAF” para referirse al cuadro clínico sin causa conocida.
• “SAF asociado a …” para referirse al cuadro cuando se le atribuye una causa. Ej: “SAF asociado a LES”.

Clasificación

El SAF puede clasificarse de acuerdo a sus manifestaciones clínicas:

1. SAF trombótico: pacientes diagnosticados con SAF en contexto de criterios clínicos de trombosis venosa o arterial y criterios de laboratorio persistentes.
   
2. SAF obstétrico: pacientes diagnosticados con SAF en contexto de criterios clínicos obstétricos y de laboratorio persistentes.
   
3. SAF catastrófico: forma rara, que amenaza la vida, caracterizada por complicaciones trombóticas microvasculares con compromiso multiorgánico de desarrollo en corto período de tiempo.

Fisiopatología

Los eventos clínicos del SAF son secundarios a los efectos de anticuerpos anti – fosfolípidos, con efectos sobre la coagulación. Se entiende en individuos con susceptibilidad expuestos a agentes infecciosos, enfermedades reumáticas.

Una vez que existen los anticuerpos, se requeriría de un “segundo hit” para desarrollar el síndrome. Se piensa asociado a tabaquismo, inmovilización, embarazo, uso de anticonceptivos, neoplasias, síndrome nefrótico, hipertensión o hiperlipidemia.

La beta 2 glicoproteína 1 se une a fosfolípidos (fosfatidilserina) en diversas membranas celulares, entre ellas trofoblastos, células endoteliales y plaquetas, donde se cree cumple una función en la apoptosis celular y como anticoagulante natural.

La presencia de anticuerpos contra esta proteína son considerados los más importantes clínicamente (y más asociados a trombosis). El “1” de la b2glicoproteina hace referencia a que la proteína tiene 5 dominios, y los anticuerpos con especificidad por el dominio 1 son los de mayor riesgo de trombosis de novo y trombosis recurrente.

Existe además activación del factor tisular, inhibición de la eNOS (y por tanto de la producción de NOS).

Respecto a la patogenia de los fenómenos obstétricos, hay tres eventos claves:

• Activación del C5a.
• Ac b2GPI inhiben crecimiento y diferenciación trofoblástica, afectando la placentación.
• Ac anti anexina V, perdiendo su efecto trombomodulador.

Orientada a:

• Objetivar eventos trombóticos, definir si fueron arteriales o venosos, sus recurrencias y si existieron factores predisponentes (triada de Virchow).
  
• Evaluación de historia obstétrica.
  
• Historia familiar de trombosis (típicas y atípicas venosas o arteriales), así como de enfermedades autoinmunes.
  
• Búsqueda de síntomas de la esfera reumatológica relevantes para LES, como fotosensibilidad, úlceras orales, Raynaud, entre otros.

No existen hallazgos patognomónicos, pero pueden encontrarse elementos sugerentes de:

• Isquemia o infartos cutáneos de piel o SNC.
• Livedo reticularis (particularmente livedo racemosa) y formación de úlceras.
• Isquemia digital.
• Gangrena
• TVP
• Soplos cardíacos
• Elementos neurológicos sugerentes de ACV

Laboratorio

El síndrome “antifosfolípidos” se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos contra el complejo proteína plasmática / fosfolípido (proteína plasmática que transporta un fosfolípido aniónico).

Los APL más comunmente medidos en clínica son beta 2 glicoproteína 1 (proteína plasmática más comunmente afectada), anticardiolipinas y anticoagulante lúpico.

Anti-B2GP1 por ELISA: IgM / IgG:

• Anticuerpos dirigidos contra la B2-glicoproteína en su dominio 1.
• Títulos “altos” > 1 /80 o la presencia de IgG es factor de riesgo para eventos trombóticos.

Anti-cardiolipinas (aCL) por ELISA: IgM / IgG

• Si bien la cardiolipina es un fosfolípido, los anticuerpos relevantes que se detectan en el ensayo se unen a proteínas de unión a fosfolípidos negativos, frecuentemente B2-glicoproteína 1, los cuales se unen a la cardiolipina.
  
• Se asocian a trombosis arterial.
  
• Títulos “altos” > 1 /80 o la presencia de IgG es factor de riesgo para eventos trombóticos.

En caso de sospecha clínica elevada pero aPL negativos, debe medirse IgA de aCL o anti B2GPI.

Estudio funcional para anticoagulante lúpico (LAC):

• Es un anticuerpo antifosfolípido (aPL). Hay más de un aPL con actividad de LAC, como podría ser las aCL o aB2-GP1.
  
  
• No es realmente un “anticoagulante”, se denomina así porque IN VITRO produce prolongación del TTPK, pero en IN VIVO es pro-coagulante.
  
  
• Sólo el 50% de los pacientes con LES tiene un anticoagulante lúpico (+), pero quedó con ese nombre pese a que la mitad de los casos no está asociado a LES.
  
  
• Se asocia a trombosis venosa.
  
• Para validar un anticoagulante lúpico como positivo, la muestra requiere:
  
  • Demostrar prolongación del TTPK no corregible por administración de plasma normal (que descarta déficit de factores de la coagulación como causa de la prolongación).
    
    
  • Corrección de la prolongación del TTPK al agregar un exceso de fosfolípidos a la muestra.

El estudio inicial de antifosfolípidos debe hacerse al momento del evento tromboembólico o el embarazo. Se deben solicitar los tres tests, sin embargo la presencia de una gran trombosis puede normalizar el anticoagulante lúpico, mientras que los anticuerpos no se ven afectados por este fenómeno.

En caso de que ya se hayan administrado anticoagulantes, tomar solamente los anticuerpos que no se ven afectados.

Recordar que debe controlarse a las 12 semanas para corroborar el diagnóstico, debido a la posibilidad de elevaciones transitorias de IgG o IgM de aCL o del LAC.

Hallazgos de laboratorio sugerentes de SAF:

• VDRL falso positivo (el antígeno del VDRL tiene cardiolipinas).
• TTPK prolongado.
• Trombocitopenia leve (50.000 – 100.000)
• AHAI

Manifestaciones Misceláneas

No están consideradas como criterios diagnósticos, pero son frecuentes y ayudan a sospechar y apoyar la hipótesis de SAF.

Las principales son:

• Livedo reticularis
  
• Trombocitopenia leve a moderada: 50.000 a 100.000. No es un factor protector.
  
• AHAI
  
• Enfermedad valvular (vegetaciones o engrosamientos): 1/3 de las trombosis arteriales se asocian a vegetaciones valvulares no infecciosas.
  
• Mielopatía / Corea / síndromes Esclerosis Múltiple like.
  
• Necrosis cutánea o de pulpejos.
  
• Hemorragia en astillas.
  
• Úlceras cutáneas.

Manifestaciones menos frecuentes, ordenadas por sistemas

• Hematológicas (asociadas a LES):
  • CID / Microangiopatía trombótica.
  • AHAI
  • PTI
    
• Neurológicas:
  • Cefalea
  • Déficit cognitivo
  • Corea
  • Epilepsia
  • Mielitis transversa / EM
  • Neuropatía periférica

• Pulmonar:
  • TEP
  • Hemorragia alveolar
  • Alveolitis fibrosante
  • HTP
  • SDRA

• Renal:
  • Microangiopatía
  • Infarto renal
  • Trombosis vena renal
  • Glomerulonefritis
  • Proteinuria
  • HTA secundaria

• Ocular:
  • Amaurosis fugax
  • Neuropatía óptica isquémica

• Gastrointestinal:
  • Infarto mesentérico
  • Infarto esplénico
  • Infarto pancreático
  • Trombosis portal
  • Budd-Chiaria
  • Hiperplasia nodular hepática

• Oseo:
  • Necrosis ósea avascular
  • Fractura de MTT

Criterios de Clasificación

Existen criterios de clasificación (no diagnóstico) para efectos de investigación, destando los criterios de Sapporo en 1999 y los de Sidney (o Sapporo revisados) en 2006.

CRITERIOS DE SIDNEY:

• Criterios Clínicos:
  • Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de
    • Trombosis venosa: lo más común TVP de EEII (ver más en epidemiología), pero puede haber trombosis de seno venoso, TEP, vena cava inferior, venas supra-hepáticas (Budd Chiari), hepáticas y porta y vena renal (ddx sd. nefrótico).
      
    • Trombosis arterial: lo más común ACV, pero incluye IAM, trombosis arterial retinal, trombosis arteria renal y gangrena digital.
      
    • Trombosis de vaso pequeño en cualquier tejido u órgano.
      
      
  • Morbilidad obstétrica
    • Una o más muertes fetales no explicadas en fetus morfológicamente normales más allá de la 10ma semana de gestación.
      
    • Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente normal más allá de la 34ava semana de gestación secundario a eclampsia, pre-eclampsia severa o características de insuficiencia placentaria.
      
    • Tres o más abortos espontáneos antes de la 10ma semana, habiendo excluído alteraciones anatómicas u hormonales de la madre y causas cromosómicas de ambos padres.
      

• Criterios de Laboratorio:
  • Presencia de anticoagulante lúpico en el plasma en dos o más ocasiones separado por 12 semanas, de acuerdo a las guías de la sociedad internacional de Trombosis y Hemostasia.
    
  • Presencia a títulos medios o altos (>40 GPL o MPL, o > al percentil 99) de inmunoglobulinas IgG o IgM del anticuerpo anticardiolipina, en dos o más ocasiones separadas por al menos 12 semanas y medidas por ELISA.
    
  • Presencia a títulos > al percentil 99 de IgM o IgG anti-B2-glicoproteína I en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas, medidas por ELISA.

El diagnóstico de SAF se hace con la presencia de un criterio clínico y un criterio de laboratorio.

Esto es clave debido a que:
1. Un 10% de la población sana puede tener anticuerpos antifosfolípidos a títulos intermedios/bajos, de forma transitoria y sin clínica asociada.

2. Un 2% de la población puede tener anticuerpos antifosfolípidos atítulos altos.

3. Un 10-40% de los pacientes con LES y un 20% de los pacientes con AR pueden tener anticuerpos antifosfolípidos positivos.

Los criterios de Sidney en 2006 plantean:

• Criterio de exclusión a hombres mayores a 55 años y mujeres mayores a 65 años.

El diagnóstico se plantea ante la combinación de elementos clínicos y de laboratorio.

Si bien los criterios de clasificación se diseñaron con fines de investigación, son muchas veces son utilizados para hacer el diagnóstico en adultos. El problema con esta conducta es que es muy específica pero pierde sensibilidad.

En la práctica, existen dos grupos de pacientes:

1. Pacientes que cumplen los criterios de clasificación.
   1. Estos pacientes se diagnostican de SAF en la medida no hayan diagnósticos alternativos que expliquen el cuadro.
      
2. Pacientes que no cumplen los criterios de clasificación.
   1. Ocasionalmente es posible diagnosticar pacientes que no cumplen los criterios, pero que presentan manifestaciones misceláneas (trombocitopenia no explicada, enfermedad valvular o microangiopatía trombótica) y con anticuerpos positivos o límites.

Estudios concomitantes

1. Estudio de trombofilia (recordar que la utilidad siempre es para cambiar el manejo del paciente o modificar conductas en pacientes de primer grado… si el paciente se va a anticoagular a permanencia, podría no tener utilidad).
   
   1. Trombofilias hereditarias:
      1. Mutación del factor V de Leiden
      2. Mutación G20210A de la protrombina
      3. Déficit de proteína S
      4. Déficit de proteínas C
      5. Déficit de antitrombina
         
   2. Síndromes mieloproliferativos.
      
   3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
      
2. Estudio dirigido de citopenias no explicadas: anemia y trombocitopenia.
   
3. Evaluación de LES.
   
4. Evaluación de trombocitopenia inducida por heparina.

Diagnóstico Diferencial

1. Otras causas de trombosis arterial o venosa, con o sin citopenias.
   
   1. Factores de riesgo para trombosis venosas (triada de Virchow)
      
   2. Factores de riesgo para trombosis arteriales “típicas” como IAM/ACV (factores de riesgo cardiovascular, FOP en paciente joven con ACV).
      
   3. Trombofilias hereditarias.
      
   4. Obstrucciones vasculares anatómicas
      
   5. Hemoglobinuria paroxística nocturna
      
   6. Trombocitopenia inducida por heparina.
      
   7. Síndromes mieloproliferativos.
      
      Estas condiciones no tienen evidencia de anticuerpos antifosfolípidos.
      
2. Otras condiciones asociadas a anticuerpos antifosfolípidos:
   1. Enfermedades autoinmunes: lo más común es LES, pero también se ha descrito en escleroderma y artritis psoriática, pero sin eventos clínicos su significancia no es clara.
      
   2. Infecciones: se ve anticardiolipinas positivo sin antiB2GP1, y rara vez resultan en trombosis.
      1. Bacterianas: bacteremia, sífilis, TBC, endocarditis bacteriana, fiebre reumática, Klebsiella.
         
      2. Virales: VHA, VHB, VHC, VIH, HTLV-1, CMV, VVZ, VEB, parvovirus, adenovirus, sarampión.
         
      3. Parásitos: Malaria, Pneumocystis, leishmania.
         
   3. Fármacos: clorpromazina, fenitoína, hidralazina, procainamida, quinidina, amoxicilina, propranolol.
      
   4. Neoplasias: tumores sólidos de pulmón, colon, próstata, riñón, linfoma H y nH, neoplasias mieloproliferativos (mielofibrosis primaria, policitemia vera) y leucemias mieloides / linfoides.

Recurrencia de Eventos Trombóticos

El riesgo de recurrencia de eventos trombóticos con anticuerpos antifosfolípidos positivos y evento previo es de 10% al año.

Factores de riesgo de recurrencia:

• Anticardiolipinas IgG (+)
• Anticardiolipinas a títulos altos (>80 MPL o GPL)
• SAF asociado a LES.
• Presencia de trombos residuales al doppler.
• Dímero D elevado al mes del evento.
• Presencia de trombofilia asociada concomitante.
• Ausencia de agravantes: cirugía, reposo, ACO, TRH, etc.

Riesgo de hemorragia con TACO:

• Hemorragia mayor es de 6% al año
• Hemorragia intracerebral es de 1.5% al año.

Mortalidad: 15% a 10 años.

SAF Obstétrico

Los abortos son más comunes después de las 10 semanas que antes.

Abortos tardíos en el embarazo son predictores de abortos en futuros embarazos, independiente del perfil de anticuerpos antifosfolípidos.

Clínicamente, los embarazos se comportan de forma normal hasta el segundo trimestre, donde aparece la insuficiencia placentaria y RCIU.

El SAF se asocia a PE severa, Eclampsia, HELP, RCIU y parto prematuro.

Factores de riesgo para falla del embarazo:

• SAF asociado a LES u otra ETC.
• Episodio previo de TVP
• Morbilidad obstétrica previa.
• Triple positividad antifosfolípida (Anticoagulante lúpico + Anticardiolipinas + anti beta2glicoproteina 1).
• C3 o C4 bajos.
• Caída del recuento de plaquetas >20% justo antes de la falla del embarazo.

SAF Catastrófico

Mortalidad del 50%, puede ocurrir en contexto de novo o en un SAF previo.

Con un gatillante identificable:

• Infección
• Cirugía
• Suspensión del TACO
• Accidente obstétrico

Clínicamente definido por:

• Evidencia de compromiso de 3 o más sistemas de órganos o tejidos.
• Desarrollo de las manifestaciones de forma simultánea o en menos de una semana.
• Confirmación histopatológica de oclusión de vasos pequeños en al menos un órgano.
• Confirmación de laboratorio de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

En su diferencial debe contemplar:

1. Coagulación intravascular diseminada. Siempre asociada con trastorno sistémico, tiene asociación con eventos hemorrágicos por consumo, con dímero D elevado y fibrinógeno bajo.
   
2. Trombocitopenia inducida por heparina: antecedente de exposición a heparina en 7 días previos. No hay aPL.
   
3. Microangiopatía trombótica (anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia y daño de órgano blanco). Se diferencia porque no produce trombosis de grandes vasos.

SAF Seronegativo

Entidad definida para pacientes con clínica altamente sugerentes de SAF pero sin serología positiva.

Clínicamente más agresivo y mayor riesgo de falla multiorgánica (SAF catastrófico).

Anticuerpos (+) sin criterios clínicos

Puede tratarse de la presencia transitoria de anticuerpos, de significado clínico poco claro. Puede valer la pena seguimiento clínico, dado que se ha descrito que un porcentaje variable de pacientes (10 a 70%) de los pacientes desarrollarán trombosis a futuro, particularmente aquellos con títulos altos y persistentes en el tiempo. Esto es particularmente significativo al considerar que, técnicamente, todo paciente con SAF puede haber sido en algún momento portador de anticuerpos pero sin manifestaciones clínicas.

Ver “otras condiciones asociadas a anticuerpos antifosfolípidos” en diagnóstico diferencial.

En general estos pacientes se identifican en dos contextos clínicos:

• Paciente LES que recibe screening de SAF.
• Estudios de coagulación por otra indicación.

Recomendaciones generales:

• Evitar anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.
  
• Tromboprofilaxis farmacológicas en situaciones de riesgo: viajes, inmobilización, cirugías.
  
• Control estricto de factores CV: obesidad, tabaquismo, DM2, HTA, etc.
  

Tromboprofilaxis primaria:

Existen datos limitados sobre el riesgo real de un primer evento tromboembólico asociado a anticuerpos antifosfolípidos en individuos sin trombosis previa.

No hay RCTs que demuestren el efecto de la aspirina, aunque hay algunos estudios observaciones de protección contra primera trombosis en pacientes sin LES.

Las guías EULAR recomiendan aspirina en dosis bajas para pacientes con un perfil antifosfolípido de alto riesgo (positividad persistente, con doble o triple positividad a títulos altos), podría discutirse caso a caso en pacientes que acepten los riesgos de sangrado conociendo que realmente no existe evidencia fuerte que soporte esta conducta.

En la clase referenciada en [1], se menciona lo siguiente:

• Pacientes sin enfermedad autoinmune: no se recomienda

• En caso de tener LES y aPL (+): AAS + HCQ.
  
• En pacientes sin LES, hay RCTs de AAS contra placebo que no demostraron beneficios.

SAF con manifestaciones misceláneas

No hay beneficios de que la anticoagulación beneficie a estos pacientes, aunque tengan valvulopatía, livedo reticulares, síndromes símil a esclerosis múltiple u otras de las descritas

SAF con trombosis venosa – Primer episodio

Anticoagulante oral, con objetivos de tratamiento INR entre 2 a 3 y duración indefinida.

Excepcionalmente en pacientes con bajo perfil de riesgo y factores precipitantes bajos podrían tratarse por 3 a 6 meses.

SAF con trombosis arterial – Primer episodio

Anticoagulación oral indefinida con objetivos de tratamiento:

• INR mayor a 3
• INR 2 a 3 y antiagregación plaquetaria con aspirina.

Estas definiciones no cuentan con gran consenso de expertos. UpToDate hasta el momento de esta revisión sugería INR 2 a 3 + aspirina para pacientes con riesgo CV aumentado, mientras que el 13avo consenso internacional de AF recomendaban lo que se indicó más arriba.

SAF con eventos trombóticos recurrentes

Mantener TACO y considerar asociación con estatinas / HCQ o HBPM.

Se describe el uso de HCQ dado el componente inmunológico, pero no existen datos suficientes. En pacientes con LES, se asocia con menor incidencia de eventos, pero no queda claro si es por su efecto en el LES o directamente sobre SAF.

Las estatinas se plantean por sus efectos pleiotrópicos anti-inflamatorios y anti-trombóticos, pero no existe evidencia en ausencia de hiperlipidemia.

SAF y Embarazo

Pacientes con SAF no tratado tienen un 99% de probabilidades de tener embarazos no viables.

El manejo durante el embarazo depende del comportamiento del SAF previo al embarazo, distinguiendo:

1. SAF obstétrico por definición, sin antecedentes de trombosis venosa o arterial:
   1. Tromboprofilaxis con heparina y antiagregación plaquetaria con AAS 100mg/día.
   2. Iniciar al confirmar el embarazo, y mantener tromboprofilaxis con heparina durante 6 semanas en el puerperio.
      
      
2. SAF obstétrico por definición, con antecedentes de trombosis venosa o arterial:
   1. Anticoagulación formal con heparina.
   2. Se puede usar warfarina a partir de semana 14 y hasta 2 semanas previo al parto.
   3. Objetivo de INR según antecedente:
      1. Trombosis venosa: INR 2-3
      2. Trombosis arterial: INR 3-4.
         
         
3. Anticuerpos positivos sin clínica (ej: primigesta sin trombosis con anticuerpos positivos):
   1. No se recomienda tratamiento.
   2. Podría utilizarse antiagregación en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
      
      
4. SAF obstétrico incompleto (menos de 3 pérdidas pero con anticuerpos positivos):
   1. Antiagregación plaquetaria con Aspirina 100mg/día.
   2. Podría disminuir el riesgo de pre-eclampsia, con resultados no concluyentes.
      

¿Cuándo usar Ig en el embarazo?

Grupos de alto riesgo de aborto. No está protocolizado, pero incluye 3 grupos de alto riesgo:

• Fracaso de manejo convencional.
• Pacientes con eventos tromboembólicos.
• Pacientes con triple positividad.

¿Profilaxis primaria de trombosis en pacientes no embarazadas pero con historia de SAF obstétrico?

Las guías EULAR sugieren el uso de aspirina en bajas dosis.

SAF Catastrófico

Alta mortalidad, hasta de 50%.

El manejo se orienta a controlar los eventos trombóticos y suprimir la cascada de citoquinas, combinando anticoagulantes, corticoides sistémicos, plasmaféresis y uso de inmunoglobulina EV.

En concreto:

• Manejo de infección potencialmente desencadenante con antibióticos.
  
• Anticoagulación con heparina.
  
• Glucocorticoides sistémicos en altas dosis: metilprednisolona 0.5 a 1 gramo EV por 3 días, luego oral con 1 mg/kg de prednisona.
  
• En casos severos se usa plasmaféresis (no hay estudios randomizados, pero datos observacionales apoyan beneficios de mortalidad. El objetivo es remover los aPL, dado que la vida media de las IgG es de 22 días e IgM de 5 días) y/o IG EV, esta última se administra después del último día de plasmaféresis.

En casos de SAF Catastrófico resistente, se ha utilizado rituxmab (anti CD20 de células B) o eculizumab (anti C5).