Definición conceptual:

El síndrome de realimentación es una reacción anabólica normal (que no es en si misma una reacción anormal) pero potencialmente mortal, propia de pacientes severamente malnutridos o en recuperación de enfermedades catabólicas severas (sepsis, cetoacidosis diabética), los que producen una reacción anabólica al (re)iniciar la terapia nutricional.

Este cambio de un estado catabólico a uno anabólico es una reacción fisiológica “normal”, y se produce en los primeros 3 días de iniciado el aporte nutricional. El riesgo es mayor en pacientes con nutrición enteral o parenteral.

Se caracteriza por alteraciones en los electrolitos plasmáticos, síntomas clínicos, o ambos, los cuales son secundarios a cambios metabólicos y desbalances fluidos.

Se trata de un espectro, desde formas leves sin signos clínicos y sin riesgos para el paciente, hasta formas severas que llevan a deterioro clínico y paro cardíaco súbito. Existen poblaciones con mayor riesgo para SRA: pacientes añosos, VIH y críticamente enfermos.

Epidemiología:

14% en población geriátrica

25% pacientes con cáncer

28% en pacientes con anorexia nervosa.

Fisiología – Fosfato/Fosforo

Es importante para:

• Metabolismo intracelular de proteínas, lípidos y carbohidratos.
• Forma parte de las membranas fosfolipídicas, RNA, cofactores enzimáticos y fosfoproteínas.
• Está involucrado en la fosforilación y defosforilación de proteínas.
• Es parte de la producción de energía mitocondrial y transferencia de energía.

En la práctica el fosforo está presente en el organismo como fosfato (PO4) en los sistemas biológicos, pero lo que se mide clínicamente es la concentración del fósforo inorgánico o elemental.

Los términos fósforo y fosfato se usan de forma intercambiable: siempre que se hable en concentraciones molares, las concentraciones de fosforo y fosfato son equivalentes ya que se refieren a la misma cantidad molar de fosfato en un volumen determinado.

Fisiología – Magnesio:

Cumple múltiples funciones biológicas:

• Función neuromusculares.
• Cofactor enzimático.
• Componente de la estabilización del ATP, actuando como cofactor para la fosforilación del ATP desde ADP.

Fisiopatología

La fisiopatología del SRA está determinada por dos elementos:

• Adaptación al catabolismo.
• Transición al anabolismo.

Los procesos catabólicos (ayuno, estrés biológico, inflamación) llevan a pérdida celular de iones (potasio, fosfato y magnesio) que salen desde el medio intracelular, lo que resulta en aumentos transitorios de sus niveles circulantes pero seguido de pérdidas corporales debido a excreción urinaria a cambio de sodio.

La retención de sodio es un componente universal de las respuestas catabólicas.

El SRA es el resultado de las alteraciones de la función celular en células que ya están adaptadas esta retención de sodio y bajas reservas corporales de potasio, fosfato y magnesio ante un nuevo contexto anabólico, exacerbado además por un shift interórgano inducido por el anabolismo (y facilitado en parte, por la liberación de insulina).

Este shift mueve los depósitos ya depletados de estos iones de algunos tejidos a otros con mayor metabolismo, lo que afecta negativamente los sistemas cardiovascular, respiratorio, hematológico, hepático, neurológico y neuromuscular.

Dentro de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas se encuentra.

• Hipokalemia: captación celular rápida de potasio en la medida que la glucosa y los aminoacidos son captados en la síntesis intracelular de glicógeno y proteinas: el potasio es el principal catión intraceular que contrarresta la carga negativa de las proteínas.

• Hipofosfemia: debido a la fosforilación aumentada de glucosa y otras moléculas de alta energía (ATP, entre otras). Nutriciones altas en carbohidratos y calcio pueden reducir los niveles circulantes de fosfato (el calcio se une al fosfato, y los carbohidratos llevan a un shift intracelular de fosfato debido a mayores niveles de insulina circulantes), mientras que comidas con altos niveles de fosfatos (productos lácteos) pueden aumentar los niveles plasmáticos de fosfatos. La hipofosfatemia aumenta la resistencia a la insulina, causando y perpetuando hiperglicemias en el paciente malnutrido.

• Hipomagnesemia: debido a mayor captación celular, debido a su participación en la síntesis de ATP.

• Retención de Sodio y Agua: con el consiguiente edema y falla cardíaca, lo que puede agravarse ante la existencia de patología cardíaca previa o déficit de tiamina

• Tiamina: La forma activa de la tiamina (Vit. B1) es la tiamina pirofosfato, que participa en varias funciones enzimáticas asociadas al metabolismo de carbohidratos, aminoácidos branched-chain y ácidos grasos.

• Atrofia de la mucosa intestinal y disminución de la función pancreática: en pacientes malnutridos severos, predispone a diarrea severa al realimentar por vía enteral, precipitando aún mayores alteraciones de electrolitos y minerales.

Manifestaciones Clínicas

En la práctica diaria, los síntomas manifiestos de SRA son taquicardia, taquipnea y edema periférico, los cuales deben evaluarse teniendo en consideración sus diagnósticos diferenciales.

Cada una de las alteraciones fisiopatológicas descritas pueden provocar sus propios síntomas:

• Hipofosfemia severa (<1 mg/dL).
• Hipokalemia severa (<2.5 mg/dL).
• Hipomagnesemia (<1.22 mg/dL).
• Retención de sodio.
• Déficit de tiamina.

Al analizarlas en conjunto, y por sistema, se pueden encontrar las siguientes alteraciones:

• Cardíacas: hiper o hipotensión, IC congestiva, miocardiopatía, muerte súbita.
• Pulmonar: insuficiencia respiratoria, necesidad de VMI, edema pulmonar.
• Neurológico: debilidad, parestesias, alteración del estado mental, convulsiones, ataxia, temblor, vértigo, tetania, rabdomiolisis, mialgias.
• Hematológico: disfunción plaquetaria, anemia hemolítica, disfunción leucocitaria.
• Gastrointestinal: constipación, dolor abdominal, diarrea, anorexia, íleo paralítico.
• Renal: disminución de capacidad de concentrar orina.
• Metabolica: alcalosis, intolerancia a la glucosa, hipernatremia, cetoacidosis, acidosis metabólica.

Manifestaciones Clínicas – Hipofosfemia severa (<0.32 mmol/L – <1 mg/dL ):

Alteración de la función neuromuscular: parestesias, convulsiones, calambres.

Alteraciones de la función musculo-esquelética: con debilidad y contractilidad muscular alterada, que si afecta a los grupos musculares de la ventilación puede llevar a hipoventilación e insuficiencia respiratoria, además de rabdomiolisis.

Alteraciones hematológicas:

• Trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y de la función leucocitaria (disminución de la función quemotáctica, fagocítica y bactericida), ya que la tasa metabólica de las células sanguíneas es regulada por el fosfato sérico.
• Los eritrocitos se vuelven menos flexibles y disminuyen su capacidad de entregar oxígeno a sus órganos diana.

Alteraciones del estado mental: confusión y eventualmente coma.

Resistencia a la Insulina e hiperglicemia.

Hipokalemia (<2.5mmol/L – < 2.5 mEq/L )

Hipomagnesemia (<0.50 mmol/L – <1.22 mg/dL)

Alteraciones cardiovasculares: arritmias cardíacas y paro cardíaco. Estas se ven favorecidas en la malnutrición prolongada por la atrofia cardíaca y prolongación del QTc (>470 ms).

Alteraciones neuromusculares: debilidad, parálisis, parestesias, rabdomiolisis y depresión respiratoria.

Alteraciones del estado mental: confusión.

Manifestaciones Clínicas – Retención de Sodio

En el contexto de estados catabólicos (inanición, estrés biológico e inflamación) la retención de sodio es agravada por la liberación de insulina durante la re-alimentación y la expansión del extracelular. En la práctica, esto lleva a taquicardia, dilatación del corazón, edema y eventualmente IC con Edema Pulmonar (beriberi mojado por asociarse a déficit de tiamina) , lo que es más marcado en pacientes con atrofia muscular por malnutrición.

Manifestaciones Clínicas – Déficit de Tiamina (B1) y Beriberi

La tiamina no se almacena de manera significativa en el organismo, por lo que cualquier aceleración en el metabolismo de carbohidratos (del cual la tiamina es un co-factor importante) puede precipitar déficits agudos.

Sus manifestaciones son:

• Insuficiencia Cardíaca con Edema Pulmonar (beriberi mojado).
  
• La encefalopatía de Wernicke (beriberi cerebral): triada de oftalmoplegia, ataxia y confusión; y sus secuelas.

• El síndrome de Korsakoff produce alteraciones persistentes en la formación de memoria (amnesia anterógrada y retrógrada, fabulación, apatía).

• Neuropatía periférica (beriberi seco): síndrome de pies quemantes e hipoestesias con debilidad en piernas y brazos.
  
• Acidosis láctica (beriberi gastrointestinal): La tiamina también es relevante como cofactor enzimático en el ciclo de Krebs, por lo que su déficit lleva a la acumulación de piruvato y lactato, con la consiguiente acidosis láctica, manifestandose con náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Nota: El síndrome de Wernicke-Korsakoff es la combinación de la encefalopatía de Wernicke con el síndrome de Korsakoff, pero estas pueden darse por separado.

Criterios Diagnósticos del SRA

Lo central del SRA es el shift de electrolitos, por lo que en general constituye el principal criterio diagnóstico.

En existen dos tipos de SRA:

SRA inminente: alteraciones electróliticas aisladas. La mayoría de los estudios utilizan la hipofosfatemia como criterio principal (20 de 38 estudios basaron su definición en la hipofosfatemia), pese a que existen otros cambios en electrolitos que pueden ocurrir y que apuntan a SRA.

Un SRA inminente es probable si durante las primeras 72 horas posterior al inicio de la terapia nutricional (cualquiera de los dos es diagnóstico de SRA):

• Fosfato disminuye más de un 30% de su basal o disminuye más de 0.06 mmol/L (0.19 mg/dL).
• Otros dos ELP disminuyen bajo el rango normal:
  • Mg < 1.82 mg/dL
  • K < 3.5 mEq/dL
  • P < 2.48

SRA manifiesto: alteraciones electrolíticas y síntomas clínicos. Debe considerarse siempre que ocurran manifestaciones clínicas.

Clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados

Según las guías NICE 2006:

• IMC bajo.
• Pérdida importante de peso, no intencionada en un período corto de tiempo.
• Poco o nada de aporte nutricional por 5 a 10 días: factor de riesgo más importante.
• Abuso de OH o drogas (incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos)

Factores de riesgo no validados:

• Inanición
• Magnesio sérico basal bajo
• Prealbúmina o albúmina baja.
• Uso de nutrición enteral.
• Terapia nutricional de alto volumen.
• Edad
• Puntajes de malnutrición alto.
• Enfermedades catabólicas.

La revisión sistemática [1] de Friedli et. al sugiere lo siguiente:

Los pacientes deberían ser catalogados en sin riesgo, bajo riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo.

Valoración de riesgo inicial

En base a los factores de riesgo, los pacientes pueden estratificarse en los siguientes grupos:

• Sin riesgo de SRA.
• Bajo riesgo de SRA: un factor de riesgo MENOR.
• Alto riesgo de SRA: un factor de riesgo MAYOR o dos MENORES.
• Muy alto riesgo de SRA:
  • IMC < 14.
  • Baja de peso mayor al 20%.
  • Inanición mayor a 15 días.

Medidas Preventivas al SRA – Previo al Inicio.

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como de bajo riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Todos los pacientes debieran recibir rehidratación cuidadosa para evitar sobrecarga de volumen.

Considerar repleción de electrolitos si se encuentran en rango normal bajo, con aportes diarios ajustados a los niveles séricos:

• Potasio (Si K <3.5 mEq/L): reponer 1 a 1.5 mmol/kg/día. Se corrige solo si los niveles están bajo el rango normal.

• Magnesio (Si Mg <1.7 a 1.82 mg/dL según riesgo): reponer a 0.2-0.4 mmol/kg/día. Se corrige solo si los niveles están bajo el rango normal.

• Fosfato (Si P <2.48mg/dL): reponer a 0.3 a 0.6 mmol/kg/día. Previene SRA, mortalidad y eventos adversos. En pacientes de alto y muy alto riesgo debe considerarse aún con fosfato en rango normal inferior: los niveles están falsamente elevados (ver fisiopatología) y no representan los depósitos corporales, que están en déficit. Debe tenerse cuidado en pacientes con enfermedad renal.

Considerar otras medidas:

• Reposición de Tiamina 200-300mg/día durante los primeros 5 días de re-alimentación. Previene SRA, mortalidad y eventos adversos. Se realiza independiente de los niveles plasmáticos,
• Suplementación con Multivitamínicos durante los días 1 a 10 de realimentación.
• Reponer ciertos elementos trazas.
• Restricción de sodio (<2 mg/kg/día) durante los días 1 a 7.

Prevención SRA – Conceptos

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como de bajo riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Existen estudios que apoyan el concepto de disminuir el aporte energético durante la fase inicial de apoyo nutricional, particularmente un randomized trial de Doig et al. con 339 pacientes críticos donde la restricción calórica fue efectiva para prevenir el SRA y la mortalidad a 60 días fue significativamente menor. Si bien no fue realizado en sala, es la evidencia de mejor calidad al respecto.

Las guías NICE recomiendan comenzar con alimentación hipocalórica en pacientes de alto riesgo de SRA, por lo que tiene sentido la recomendación de utilizar un target de calorías ajustado por riesgo.

En la práctica, es importante recordar que existe evidencia sólida respaldando el uso de terapia nutricional en pacientes hospitalizados, por lo que el riesgo de SRA no debe llevar a cuidado nutricional sub-óptimo. Debe utilizarse juicio clínico individualizado para decidir los objetivos individuales de apoyo nutricional en las distintas fases para distinos pacientes.

El artículo de revisión define las siguientes conductas diferenciadas para cada grupo de riesgo (se revisan de forma individual en los siguientes puntos).

Medidas Preventivas al SRA – Diagrama original.

El siguiente diagrama fue tomado directamente del paper referenciado en [1]

Prevención SRA – Realimentación en Paciente Sin Riesgo

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como sin riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Pacientes sin riesgo pueden recibir todos sus requerimientos desde el primer día, con dietas distribuidas como 40-60% de CHO, 30-40% de grasa y 15-20% de proteínas; y no es necesario tener restricción hídrica ni de sal (al menos que tenga otra indicación de hiposódico).

Si necesitas mayor información sobre fórmulas enterales y suplementación, revisa este link.

No debe realizarse reposición de hierro durante los primeros 7 días de realimentación, incluso si los pacientes presentan déficit de hierro.

Prevención SRA – Realimentación en Pacientes de Bajo Riesgo

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como de bajo riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Para los pacientes de bajo riesgo, el algoritmo recomienda dietas distribuidas como 40-60% de CHO, 30-40% de grasa y 15-20% de proteínas en cualquier vía de administración (VO, enteral o parenteral).

Si necesitas mayor información sobre fórmulas enterales y suplementación, revisa este link.

En estos pacientes, se define un aporte calórico total progresivo según la siguiente división:

• Días 1 a 3: 15 a 25 kcal/kg/día.
• Día 4: 30 kcal/kg/día.
• Día 5 en adelante: Requerimientos totales de energía.

Del punto de vista de fluidos, debe buscarse balances neutros, aproximadamente con aportes de 30 a 35 ml/kg/día.

Sin necesidad de restricción salina salvo que tengan otra indicación de hiposódico.

No debe realizarse reposición de hierro durante los primeros 7 días de realimentación, incluso si los pacientes presentan déficit de hierro.

Prevención SRA – Realimentación en Pacientes de Alto Riesgo

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como de alto riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Para los pacientes de alto riesgo, el algoritmo recomienda dietas distribuidas como 40-60% de CHO, 30-40% de grasa y 15-20% de proteínas en cualquier vía de administración (VO, enteral o parenteral).

Si necesitas mayor información sobre fórmulas enterales y suplementación, revisa este link.

En estos pacientes, se define un aporte calórico total progresivo según la siguiente división:

• Días 1 a 3: 10 a 15 kcal/kg/día.
• Día 4 y 5: 15 a 25 kcal/kg/día.
• Día 6: 30 kcal/kg/día
• Día 7 en adelante: Requerimientos totales de energía.

Del punto de vista de fluidos, debe buscarse balances neutros, aproximadamente con aportes de 25 a 30 ml/kg/día en los días 1 a 3, y de 35 ml/kg/día desde el día 4 en adelante.

Requieren régimen hiposódico (<2 gramos) durante los primeros 7 días.

No debe realizarse reposición de hierro durante los primeros 7 días de realimentación, incluso si los pacientes presentan déficit de hierro.

Prevención SRA – Realimentación en Pacientes de Muy Alto Riesgo

Estas medidas son propuestas por el artículo de revisión, y aplican para pacientes clasificados como de muy alto riesgo según su evaluación de riesgo (Ver punto anterior: clasificación de Riesgo de SRA en Pacientes Hospitalizados).

Para los pacientes de bajo riesgo, el algoritmo recomienda dietas distribuidas como 40-60% de CHO, 30-40% de grasa y 15-20% de proteínas en cualquier vía de administración (VO, enteral o parenteral).

Si necesitas mayor información sobre fórmulas enterales y suplementación, revisa este link.

En estos pacientes, se define un aporte calórico total progresivo según la siguiente división:

• Días 1 a 3: 5 a 10 kcal/kg/día | Fluidos: 20 a 25 ml/kg/día.
• Días 4 a 6: 10 a 20 kcal/kg/día. | Fluidos: 25 a 30 ml/kg/día.
• Días 7 a 9: 20 a 30 kcal/kg/día. | Fluidos: 25 a 35 ml/kg/día
• Día 10 en adelante: Requerimientos totales de energía.

Del punto de vista de fluidos, debe buscarse balances neutros, aproximadamente con los aportes definidos por día.

Requieren régimen hiposódico (<2 gramos) durante los primeros 10 días.

No debe realizarse reposición de hierro durante los primeros 7 días de realimentación, incluso si los pacientes presentan déficit de hierro.

Estos pacientes debiesen tener monitoreo continuo de ritmo cardíaco, o al menos ECG diario.

Prevención SRA – Monitoreo durante la Realimentación

En un estudio de pacientes malnutridos con cáncer y apoyo nutricional artificial, la incidencia de SRA (definido por ellos como concentración sérica de fosfato <0.40 mmol/L o 1.24 mg/dL. Esta revisión considera SRA con P <2.48mg/dL o los otros criterios) fue de 24%, siendo más frecuente en nutrición enteral (37.5%) que en nutrición parenteral (18.5%).

El 61% de los pacientes presentaron el SRA en los primeros 3 días de iniciada la alimentación. Por lo tanto, las primeras 72 horas son la fase más vulnerable, representando el momento en que ocurre el cambio de catabolismo a anabolismo, y donde es más probable que ocurra el shift de electrolitos y fluidos.

Por lo tanto, en este período la monitorización clínica y de laboratorio debe ser diaria.

Si los electrolitos críticos bajan significativamente durante el período de re-alimentación, debe iniciarse una substitución adecuada idealmente por vía oral. En pacientes imposibilitados (íleo, intestino corto, malabsorción), debe utilizarse la vía parenteral.

Se recomienda tomar ECG al inicio de la fase de realimentación en pacientes de alto riesgo, lo que permite detectar alteraciones causadas por los cambios de electrolitos (prolongación del QT) que podría causar arritmias severas (torsión de las puntas).

En resumen:

Debe llevarse un control de electrolitos plasmáticos diario durante los días 1 a 3, posteriormente control cada 2 a 3 días.

El examen físico debe estar orientado al estado de hidratación y de síntomas de SRA (ver sección previa).

Pacientes con muy alto riesgo de SRA debiesen tener monitoreo continuo de ritmo cardíaco, o al menos ECG diario.

Re-evaluación y Diagnóstico de SRA durante Terapia Nutricional

Como mencionado previamente, el momento más probable de desarrollo de un SRA es en las primeras 72 horas, con los criterios diagnósticos previamente mencionados:

• Fosfato disminuye más de un 30% de su basal o disminuye más de 0.06 mmol/L (0.19 mg/dL).
• Otros dos ELP disminuyen bajo el rango normal:
  • Mg < 1.82 mg/dL
  • K < 3.5 mEq/dL
  • P < 2.48

Por lo tanto, si luego de las 72 horas esto no ha ocurrido, el paciente no ha desarrollado SRA y puede continuar su terapia nutricional. Si los ELP bajan en algún momento deben suplementarse.

Por otro lado, si se cumplen los criterios diagnósticos de SRA debe buscarse sintomatología clínica, diferenciando las categorías de SRA inminente y SRA manifiesto.

Tratamiento del SRA inminente o manifiesto

De los 45 estudios revisados, solo 3 reportaron estrategias terapeuticas para tratar el SRA.

• Dos de ellos reportaron que la suplementación de fosfato era efectiva.
• Doig et al. disminuyeron el aporte energético en pacientes críticos con SRA por hipofosfatemia, demostrando su utilidad.

Por lo tanto, ante un SRA inminente o manifiesto es conveniente iniciar o intensificar la suplementación de electrolitos.

En caso de un SRA inminente:

• Iniciar o intensificar suplementación de ELP.
• Re-evaluar cada 2-3 días.

En caso de un SRA manifiesto (ver apartado Manifestaciones Clínicas):

• Iniciar o intensificar suplementación de ELP.
• Ajustar terapia nutricional a lo descrito para pacientes de muy alto riesgo.
• Control diario de laboratorio.