Toracocentesis

Diagnósticas:

Terapéuticas

• Alivio sintomático cuando el derrame es de gran cuantía y comprime el pulmón (generalmente no se extrae ≥1500 ml de líquido de una sola vez por riesgo de edema ex vacuo).
  
• En caso de derrame pleural paraneumónico complicado o no complicado. El drenaje es parte fundamental del tratamiento.

• Infección de la piel en el lugar planificado para la punción
• Riesgo de sangrado aumentado: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, plaquetas <50 000/µl. Esto puede corregirse previo al procedimiento.
• Pequeña cantidad de líquido

Las últimas dos son CI relativas, ya que con el uso de ecografía para guiar el procedimiento han disminuído la tasa de complicaciones. Se tomar una decisión individualizada considerando riesgos versus beneficios [4].

• Neumotórax
• Dolor en el sitio de punción
• Reflejo vasovagal
• Reacciones adversas a anestésicos locales y antisépticos.
• Infección del espacio pleural
• Infección de la piel en el lugar de punción
• Laceración hepática o esplénica
• Siembra tumoral en el trayecto de la punción (especialmente mesotelioma)
• Tos

• Equipo para procedimiento estéril: bata, guantes, paños, apósitos, pinzas estériles, clorhexidina. Existen protocolos institucionales que respetar.
  
• Anestésico local: lidocaína al 1-2%.
  • 25G para anestesia subcutánea, lo más ocupado.
  • Excepcionalmente 22-21 G para anestesia más profunda a través de las costillas.
    
• Aguja y jeringa
  • Toracocentesis diagnóstica: aguja 21-18G + jeringa 50ml (40mm). Si el paciente es muy obeso, puede requerir agua de mayor largo (100mm).
    
  • Terapéutica o muestra >50ml: aguja 14-17 G + catéter 8Fr + sistema de recolección.
    
• Jeringas y tubos para pruebas
  • Bioquímica (proteínas, LDH, pH, glucosa, triglicéridos, colesterol total, amilasa, ADA): tubo seco, 5ml de líquido.
  • Hematocrito: tubo con EDTA seco o heparinizado, 2-3 ml de líquido
  • Citología: tubo con heparina (1 ml) >30-50 ml de líquido
  • Microbiológicas: tubo de HMC
  • Inmunológicas (complemento, RF, ANA): tubo seco, 5 ml de líquido
  • pH: tubo de GSA, 0.5-1 ml

1. Repasar el procedimiento, la indicación del mismo y descartar contraindicaciones (importante: revisar hemograma y pruebas de coagulación).
   
2. Identificar estructuras anatómicas y localizar derrame
   Mediante exámen físico o ecografía.
   1. TIP: Si el paciente cuenta con TAC de Tórax que muestra el derrame pleural, es posible derivar la cantidad de centímetros que es necesario insertar la aguja para llegar al derrame. Esto es valioso de tener en mente al momento de realizar la punción, para calcular la profundidad de la aguja.
      
3. Elegir sitio de punción.

Una vez identificado el sitio del derrame, se debe elegir el mejor espacio intercostal (dimisnuyendo el riesgo de puncionar pulmón por arriba y diafragma por abajo)

• Para derrames pequeños: 1 espacio intercostal bajo el límite superior del derrame.
• Para derrames grandes: 2-3 espacios intercostales bajo el límite superior del derrame.

La punción se realizará en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal designado, en la linea media entre la columna y la linea axilar posterior.

Esto, para evitar puncionar el paquete vasculonervioso que transcurre por el borde inferior de cada costilla.

Una vez elegido el sitio de punción, marcarlo. Es importante que desde este momento en adelante evitar que el paciente se mueva.

3. Poner equipamiento no estéril: mascarilla, gorro.

4. Lavado de manos y postura de equipamiento esteril: bata y guantes

5. Esterilizar zona de punción y alrededores con Clorhexidina.

• Aplicar el antiséptico desde la zona más limpia a la más sucia. No se debe pasar dos veces por el mismo lugar con la misma esponja.
• Debe esperar al menos 3 minutos previo al inicio del procedimiento según el fabricante.

6. Preparar campo operatorio

7. Anestesia local: con una aguja 25G, infiltrar lidocaína 2% (máx 3ml/kg) en el tejido subcutáneo de la zona de punción. Como la zona ya está esteril, se puede volver a palpar el sitio de punción para confirmar.

8. Extracción de líquido: Utilizando una aguja más grande (22-20G) con una jeringa de al menos 20cc debe puncionarse como descrito en la imagen previa, avanzando cuidadosamente mientras se tracciona el émbolo para reconocer el momento que se llega al espacio pleural donde el líquido comenzará a salir.

9. Retirar la aguja (de preferencia durante la espiración del paciente) y tomar muestras según corresponda

10. Poner un apósito estéril en la zona de punción.

No se recomienda tomar una radiografía de control (salvo sospecha de complicaciones), especialmente si el procedimiento transcurrió sin incidentes y el paciente se encuentra asintomático [1]. Sin embargo, en algunos lugares se toma una radiografía de control como parte del protocolo.