Tromboembolismo Pulmonar

Las enfermedades tromboembólicas venosas (ETV) que abarcan tanto trombosis venosa profunda (TVP) como tromboembolismo pulmonar (TEP), son la tercera causa de muerte cardiovascular a nivel mundial, luego del IAM y ACV. (1)

El TEP se define como oclusión o estenosis de la arteria pulmonar o alguna de sus ramas, por material embólico que puede ser formado por trombos (frecuentemente provenientes de venas profundas de extremidades inferiores o pelvis menor) o esporádicamente de líquido amniótico, aire (posterior a introducción o retiro de CVC), grasa (fractura de huesos largos), neoplasia o cuerpo extraño (2).

Su diagnóstico es difícil en ocasiones por la inespecificidad del cuadro clínico, sin embargo, se debe sospechar por la alta morbimortalidad asociada. 

La tasa de incidencia anual de TEP varía entre 39-115/100.000. La incidencia ha ido en aumento, en relación con el envejecimiento de la población, comorbilidades de ETV como obesidad, insuficiencia cardíaca y cáncer y a una mayor sensibilidad diagnóstica gracias a nuevas tecnologías (3); sin embargo, la tasa de mortalidad ha ido en descenso, gracias a los avances en tratamientos, intervenciones y guías clínicas. (1)  

El riesgo aumenta notoriamente a partir de los 45 años. Se ha visto una mayor incidencia en raza negra y menor en asiáticos, cuya causa no ha sido identificada aún.

Las ETV no diferencian por sexo; sin embargo, si dejamos de lado el embarazo y el uso de terapias estrogénicas como factores de riesgo, se ve una relación 2:1 entre hombres y mujeres. (3) 

De todas las TVP proximales de EEII, 50% embolizan al pulmón, muchas veces en forma asintomática.

Cerca de un 20% de las ETV se relacionan con cáncer, mientras que las cirugías e inmovilización (juntos) se asocian a un 15% de los casos. (3)

Los factores responsables de la trombogenia se explican por la Triada de Virchow: hipercoagulabilidad, estasia y daño endotelial, por diversas causas, pueden llevar a la formación de trombos. (4) El TEP agudo interfiere tanto en la circulación como en el intercambio gaseoso.  

La disfunción del ventrículo derecho debido a la sobrecarga aguda por hipertensión pulmonar es la causa principal de muerte.

La oclusión de más de un 30-50% del lumen arterial aumenta la presión de la arteria pulmonar (PAP). Por otro lado, al liberarse Tromboxano A2 y serotonina hay vasocontricción, aumentando la resistencia vascular pulmonar (RVP), y esta sobrecarga de presión  puede llevar a dilatación del ventrículo derecho (VD), alterando su contractibilidad y aumentando la tensión de su pared, con elongación de los cardiomiocitos.  La disfunción de ventrículo derecho hace que  disminuya el llene del ventrículo izquierdo, llevando a hipotensión sistémica e inestabilidad hemodinámica. (1)

La falla respiratoria se produce como consecuencia de las alteraciones hemodinámicas. Las zonas de baja perfusión, combinadas con zonas de alta perfusión (sin obstrucción), llevan a alteraciones ventilación/perfusión (V/Q), contribuyendo a la hipoxemia. (1)

Dentro de los factores de riesgo hereditarios más frecuente como causa de ETV están las trombofilias y el síndrome antifosfolípido.

Los factores adquiridos más frecuentes son enfermedades neoplásicas, cirugías recientes, especialmente ortopédicas, trauma, inmovilización, presencia de catéter venoso central, embarazo, uso de anticonceptivos, insuficiencia cardíaca, obesidad.

La presentación clínica es variable y frecuentemente inespecífica, lo que representa un desafío diagnóstico, con el riesgo de infra estimar su real incidencia y aumentar la morbilidad a largo plazo.

En la mayoría de los casos se sospecha TEP en pacientes con disnea, dolor precordial, hemoptisis, sincope o pre-sincope. La inestabilidad hemodinámica es una forma poco frecuente de presentación, indica compromiso de grandes vasos o TEP masivo y es de mal pronóstico. En algunos casos, el TEP puede ser asintomático y descubierto accidentalmente.

Los síntomas más frecuentes son

• Disnea de inicio súbito o empeoramiento de disnea basal (73%); es leve a moderada cuando compromete vasos periféricos y severa si son vasos centrales.
• Dolor torácico tipo pleurítico (66%), por irritación pleural debido a infarto pulmonar en regiones periféricas o puede presentar dolor tipo angina que se asocia a compromiso de vasos centrales y/o de ventrículo derecho.
• Otros síntomas menos frecuentes son tos (37%), hemoptisis (13%) y síncope (<10%).

Dentro de los signos mas frecuentes encontramos:

• Taquipnea
• Taquicardia
• Sa O₂ < 94%
• Signos de TVP como dolor, eritema y edema unilateral de EEII
• MP disminuido
• Crepitos
• Inestabilidad hemodinámica.

Ante la sospecha de TEP es importante evaluar la probabilidad clínica este. Se han desarrollado varias herramientas para evaluar tanto la probabilidad de presentar la enfermedad (Score de Geneva y Score de Wells, tabla 1 y 2) como de exclusión de ésta, las cuales se han validado en diferentes estudios y han permitido disminuir la realización y complicaciones de exámenes innecesarios.

Score de Geneva (Tabla 1)

Evaluar	Puntos
Antecedente TVP o TEP	+3
FC <75 75-94 lmp > 95 lpm	0 +3 +5
Cirugía o fractura en últimos 30 días	+2
Hemoptisis	+2
Cáncer activo	+2
Dolor unilateral de extremidad inferior	+3
Signos de TVP (dolor a la palpación profunda de una extremidad inferior o edema unilateral)	+4
Edad > 65 años	+1
Probabilidad
Baja	0-3 puntos
Intermedia	4-10 puntos
Alta	>11 puntos

Score de Wells (Tabla 2)

Evaluar	Puntos
Clínica de TVP	+3
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP	+3
FC >100	+1.5
Inmovilización por al menos 3 días o cirugía hace menos de 4 semanas	+1.5
Antecedente de TVP/TEP	+1.5
Hemoptisis	+1
Cáncer en tratamiento actual, menos de 6 meses o en cuidados paliativos	+1
Probabilidad
Baja	<2
Intermedia	2-6
Alta	>6

Independiente del Score que se utilice, la proporción de pacientes en que se confirma el TEP es de 65% para aquellos con probabilidad alta, 30% con probabilidad intermedia y 10% con probabilidad baja.

Los criterios de exclusión de TEP son: Edad < 50 años, FC < 100 lpm, Sa O2 >94%, SIN:  Edema unilateral EEII, cirugía o trauma reciente, antecedente de TVP, uso de anticonceptivos orales.

Pacientes con baja probabilidad de TEP y que cumplen todos los criterios de exclusión, se recomienda orientar el estudio a otras patologías.

Dimero D

Este es un producto de la degradación del fibrinógeno y es el método de elección para descartar TEP por su alto VPN (99%).

Un estudio multinacional ha demostrado que la especificidad del dímero D disminuye constantemente con la edad (10% en mayores de 80 años), y que el uso de límites ajustados por edad para mayores de 50 años (edad x 10 mg/L) en lugar del límite fijo “estándar” de 500 mg/L aumenta la tasa de exclusión de TEP del 6,4 al 30% sin aumentar los falsos negativos a tres meses.

Por otra parte, la modificación de este límite según la presencia o no de uno o más factores de riesgo específicos (signos de TVP, hemoptisis, y TEP como diagnóstico más probable) parece también razonable (<1000 ng/mL si presenta uno o más de los anteriores), disminuyendo un 48% la utilización innecesaria de la angio TAC de tórax con respecto al uso del punto de corte fijo.

Angio TAC de tórax

Gold estándar para diagnóstico de TEP, para diagnostico diferencial con otras patologías y también es parte de la estratificación de riesgo evaluando  si hay disfunción de ventrículo derecho (en relación con la dilatación de VD y los diámetros VD/VI). (1)

Cintigrama V/Q

Sin estudios en TEP agudo que validen su capacidad diagnóstica, se recomienda en embarazadas o contraindicación de Angio TAC.

Ecocardiografía

En los pacientes con descompensación hemodinámica o en aquellos en los que no se puede realizar angio TAC de tórax o éste no es concluyente, el hallazgo de dilatación o disfunción del ventrículo derecho (VD) en el ecocardiograma trans torácico (ETT) indica la presencia de TEP y debe iniciarse tratamiento.

Así mismo el hallazgo de un trombo en cavidades derechas también confirma el diagnóstico y debe tratarse como tal.

Radiografía de tórax

Util para el diagnóstico diferencial principalmente, la mayoría de las veces es normal.  

Puede encontrarse hemidiafragma elevado, opacidades segmentarias, derrame pleural o atelectasias lineales.

ECG

Importante para descartar diagnósticos diferenciales como un SCA.

Normal en el  90% de los casos, lo más frecuente es taquicardia sinusal, otros hallazgos son patrón S1Q3T3, desviación QRS a derecha, BCRD transitorio, inversión de onda T y depresión de ST en precordiales derechas. (12)

BNP o Pro-BNP

Parte de la estratificación de riesgo. El pro-BNP es reflejo de sobrecarga de VD, tiene valor pronóstico.

Troponina

No ayudan al diagnóstico de TEP, tienen valor pronostico y son parte de la estratificación de riesgo.

Eco Doopler EEII

Ayuda a confirmar el diagnóstico de TEP si se confirma la presencia de TVP proximal.

TTE = transthoracic echocardiogram; RV = right ventricle: CTPA = computed tomography pulmonary angiography (1)

Una vez realizado el diagnóstico de TEP es importante la estratificación de riesgo para determinar la terapia apropiada.

Son marcadores pronósticos la inestabilidad hemodinámica, la evaluación clínica de severidad del TEP, la presencia de disfunción de VD y de injuria miocárdica.

La probabilidad de muerte precoz se muestra en la tabla 3

Lo primero es identificar los signos y signos de inestabilidad hemodinámica, que indica un alto riesgo de muerte precoz.  En pacientes inestables, se debe efectuar un ETT para corroborar la disfunción del VD como único examen complementario.  El angio TAC de tórax se realizará según la condición del paciente. Es de máxima importancia iniciar el tratamiento definitivo a la brevedad.

En pacientes normotensos, se recomienda la utilización simultánea de puntajes validados de severidad (PESI, tabla 4), junto a la valoración de la función del VD y la titulación de marcadores de injuria miocárdica, aun cuando el puntaje calculado sea de bajo riesgo.

PESI Score (ERS/ESC) (1) (Tabla 4)

Evaluar	Si
Edad	Edad = Puntaje
Sexo	Hombre +10
Antecedente cáncer	+30
Insuficiencia cardiaca	+10
Enfermedad pulmonar crónica	+10
FC > 110 lmp	+20
PAS < 100 mmHg	+30
FR > 30 rpm	+20
T° < 36°C	+20
Estado mental alterado (Desorientación, letargia, estupor o coma)	+60
SpO2 < 90%	+20
Clasificación de Riesgo	Riesgo mortalidad a 30 días
Clase I: < 65 puntos	Muy baja (0-1.6%)
Clase II: 66-85 puntos	Baja (1.7-3.5%)
Clase III: 86-102 puntos	Moderada (3.2-7.1%)
Clase IV: 106-125 puntos	Alta (4-11.4%)
Clase V: > 125 puntos	Muy alta (10-24.5%)

La anticoagulación es la base del tratamiento, incluso mientras se establece el diagnóstico en casos de riesgo intermedio o alto.  

En los pacientes inestables hemodinámicamente se deberá utilizar preferentemente heparina endovenosa en infusión continua mientras se decide la posibilidad y necesidad de efectuar terapia de reperfusión de urgencia.
En pacientes normotensos se prefiere el uso inicial de heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux, aunque los nuevos anticoagulantes orales directos (NACOs) han demostrado eficacia en estudios de fase III como tratamiento inicial.

El manejo de la hipoxemia y disfunción de ventriculo derecho se maneja según las pautas habituales, (aporte de oxigeno para saturación < 90%, ventilación mecánica, apoyo con drogas vasoactivas, etc)

Son aquellos que cursan con hipotensión o shock por hipodébito, se debe iniciar heparina en infusión continua ante la sospecha alta de TEP mientras se establece el diagnóstico.

Una vez está establecido se inicia la terapia de reperfusión con t-PA 100 mg en 2 hrs o 50 mg en menos de 15 min. El mayor beneficio se encuentra antes de las 48 hrs tras el inicio de síntomas. (1,9–11).

Se deberá considerar la terapia endovascular o fibrinólisis intrapulmonar en caso de contraindicación absoluta o relativa de trombólisis (ver anexo) y en pacientes que persisten con inestabilidad hemodinámica después de trombólisis.

El objetivo es remover o fragmentar el trombo obstructivo de la arteria pulmonar principal y así disminuir la resistencia vascular pulmonar y la disfunción del VD y aumentar el gasto cardiaco. (1,13).

Pacientes que persisten en shock o hipoxemia severa a pesar del tratamiento pueden ser candidatos a ECMO según la disponibilidad del centro.

Son aquellos pacientes normotensos, con Score PESI III-V, se dividen en:

• Riesgo intermedio alto: Aquellos que tienen además compromiso de VD y troponinas elevadas.
• Riesgo intermedio bajo: Presentan disfunción de VD o troponinas elevadas (uno de los dos)

El tratamiento recomendado es la anticoagulación con HBPM o fondaparinux (ver anexo). 

La terapia fibrinolítica no se recomienda de rutina, deben mantenerse monitorizados, ante la aparición de algunas variables que demuestran incipiente inestabilidad hemodinámica

• Lactato >2 mmol/l
• Taquicardia persistente
• PAFI menor a 200
• Patrones electrocardiográficos de alto riesgo, entre otros

En estos casos se debe considerar la terapia fibrinolítica

En esta categoría encontraremos pacientes con PESI I-II, sin comorbilidades importantes y sin disfunción de VD. (1,9).

En pacientes de riesgo bajo, el tratamiento anticoagulante podría efectuarse en forma ambulatoria, sin requerimiento de internación, siempre y cuando no existan razones médicas para su hospitalización, con un adecuado acceso al sistema de salud y contención familiar (IIA).

Se prefiere el uso de NACOs que tienen inicio de acción rápida, (no requieren traslape como los antagonistas de Vit K) y menor incidencia de hemorragias intracerebrales.

Esta indicado en pacientes con contraindicación para la anticoagulación o TEP recurrente bajo un adecuado tratamiento anticoagulante.

Se recomienda mantener la terapia anticoagulante por 3 meses al menos en todo paciente que presentó TEP.

Pacientes sin factores de riesgo conocidos y/o con factor provocador reversible o evidente (Ej. terapia estrogénica o cirugía), el tratamiento puede ser suspendido a los 3 meses.

Se recomienda terapia indefinida en:

• Pacientes con ETV recurrente y al menos un episodio de TVP o TEP sin relación con un factor de riesgo reversible.
• Primer episodio de TEP con factor de riesgo conocido no reversible (neoplasias).
• Pacientes con síndrome antifosfolipidos, en este caso se recomienda el uso de antagonistas de Vit K.

Se debe considerar la terapia extendida (6-12 meses) en pacientes con TEP sin factor de riesgo conocido.

En pacientes que se rehúsan a la terapia anticoagulante o no toleran ninguna de ellas, la aspirina puede utilizarse como terapia extendida, después de los tres meses iniciales.

Dentro de las complicaciones a largo plazo encontramos principalmente:

• Tromboembolismo recurrente: Asociado al uso correcto de la terapia anticoagulante y la causa originaria del TEP (factores de riesgo)
• Hipertensión pulmonar por TEP crónico: Poco frecuente, reportado en un 1-4% de los casos
• Muerte: Ocurriendo principalmente las primeras semanas, asociado a nuevo episodio y shock. El riesgo disminuye significativamente con la terapia anticoagulante (7)

Si bien el reconocimiento de los factores de riesgo se ha perfeccionado durante los años, aproximadamente en un tercio de los casos no se logra identificar el factor desencadenante, clasificándose como idiopático. (14)

En pacientes con ETV no seleccionados, la incidencia de cáncer promedio es de un 10%, con mayor riesgo en los primeros 6 meses desde el diagnóstico. Los cánceres más asociados son hematológicos, páncreas, ovario, pulmón y riñón.
En general, no se justifica el estudio de cáncer en ETV, salvo el screening de cáncer recomendado según la edad.
Un estudio más agresivo se debe realizar en personas de riesgo: síntomas/signos sugerentes de malignidad, ETV recurrente, trombosis venosa hepática y portal, tromboembolismo arterial sugerente de endocarditis no bacteriana, trombosis venosa esplácnica o cerebral (buscando mutaciones sugerentes de trastornos mieloproliferativos).
Si bien esto no disminuye la mortalidad en relación a ETV, contribuye a un diagnóstico temprano de cáncer en casos seleccionados, previniendo muerte por esa causa. (15)

La prevalencia total de trombofilias hereditarias en pacientes con TVP es de un 24-37%, en comparación con un 10% en grupo control.
Las trombofilias hereditarias que más frecuentemente se asocian a hipercoagulabilidad son el déficit del factor V de Leyden y la mutación del gen de la protrombina, que en conjunto representan un 50-60% del total de los casos. El déficit de proteína C, proteína S y de antitrombina III se asocian a la mayoría de los casos restantes.
Se sugiere el estudio en pacientes con ETV no provocada con antecedentes familiares o menores de 50 años, en sitios inusuales (cerebral, mesentérica) o con episodios recurrentes.
El síndrome antifosfolípido es una condición protrombótica que también debiese descartarse, sobre todo cuando hay historia de abortos a repetición, o mortinatos.

Se debe prevenir episodios de TEP en el embarazo en:

• Mujer con trombofilia de alto riesgo como déficit de antitrombina o Sd. Antifosfolípidos
• Mujer con ETV en embarazo previo

Ambos casos deben recibir profilaxis con HBPM durante todo el embarazo. (1,8)

En pacientes con alto riesgo de ETV que viajarán por más de 8 hrs, se beneficiarían de 1 dosis de HBPM 2 a 4 hrs antes del viaje.

Si presentan riesgo moderado basta con medias elásticas compresivas (15 a 30 mmHg), hidratación adecuada, deambulación y ejercicios. (8)

En pacientes hospitalizados no quirúrgicos, podemos establecer la necesidad de tromboprofilaxis según la presencia de factores de riesgo y el grupo en que estos se encuentren (bajo, moderado o alto).

También se han desarrollado scores de riesgo estableciendo la necesidad de tromboprofilaxis y si esta debe ser con anticoagulación oral o medidas mecánicas, como el Score de Padua o el Score de Geneva de acuerdo con sus factores de riesgo y morbilidad.

En general, se recomienda que pacientes hospitalizados por más de 3 días, mayores de 40 años y que posean algún otro factor de riesgo, sean considerados candidatos para tromboprofilaxis. (17)

Además, recomiendan el uso de tromboprofilaxis farmacológicas en pacientes con riesgo alto con HBPM o HNF, y desaconsejan el uso de medidas profilácticas farmacológicas o mecánicas para pacientes con riesgo bajo. (18)

En el caso de pacientes hospitalizados quirúrgicos encontramos el Score de Caprini, y en general se prefiere el uso de medidas profilácticas mecánicas vs. el no uso, y el uso de medias compresivas neumáticas vs. medias elasticadas.

Existirán ciertos procedimientos que deben acompañarse de medidas farmacológicas como es el caso de cirugías mayores de cadera y rodilla.

Para cirugías neurológicas, resecciones transuretrales de próstata y prostatectomía radical, se desaconseja el uso de medidas farmacológicas. (19)

Además es importante recordar la deambulación precoz apenas el paciente se encuentre en condiciones de poder realizarla. Las medias compresivas deben ser usadas de forma correcta e idealmente sobre la rodilla (18,20,21)