Todas las respuestas fueron comentadas por el Dr. Federico Aronsohn.
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Paciente de 71 años, con antecedentes de DM2 NIR y DHC Child B9 etiología OH, usuario de furosemida 20mg, espironolactona 50mg, propranolol 20mg cada 12 hrs y lactulosa 10cc al día.
Es traido por su señora por cuadro de fiebre de 2 días de evolución hasta 37.9ºC, asociado a aumento de volumen abdominal y dolor difuso; también describe sopor superficial. Ella es categórica en afirmar que paciente ha suspendido hábito OH hace más de 5 años.
Signos vitales al ingreso a SU: PA 90/50, FC 64 lpm, temp 37.2ºC, sat 96% ambiental.
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
¿Cuáles son las posibles causas para este cuadro?
Cualquier infección (importante descartar PBE, y también las causas clásicas de fiebre: ITU, NAC, etc.), trombosis portal, hepatitis alcohólica, etc. Averiguar por adherencia a terapia y grado de encefalopatía hepática (preguntar por deposiciones).
Pregunta 2
¿Qué otras complicaciones podría tener este paciente, no necesariamente relacionadas al cuadro actual?
Várices esofágicas, hepatocarcinoma, síndrome hepatorrenal, síndrome
hepatopulmonar, hiponatremia.
Pregunta 3
¿Qué exámenes solicitaría?
Hemograma y PCR, creatinina, BUN, albúmina, ELP (usuario de diuréticos), perfil hepático, pruebas de coagulación, creatinina, OC, eco abdominal con doppler, paracentesis diagnóstica (físico-químico, citológico, cultivo), hemocultivos, radiografía de tórax.
Pregunta 4
¿Cómo diagnosticaría una PBE y qué conducta tomaría ante la confirmación de una PBE?
En punción ascítica tener recuento de más de 250 polimorfonucleares, puede ir o no con cultivo (+). Inicio de ATB empírico (ceftriaxona o ciprofloxacino en alérgicos, por 5-7 días), albúmina EV (1.5 gr/kg el día 1 y 1 gr/kg el día 3), suspender diuréticos, no realizar paracentesis evacuadora.
Sería necesario re-controlar una punción ascítica a las 48 hrs ante sospecha de falla al tratamiento, buscando objetivar un descenso de al menos un 25% de PMN. En caso de que esto no ocurra, debe sospecharse una peritonitis bacteriana secundaria, debiendo ampliarse el esquema antibiótico y considerar imágenes de abdomen para identificar la presencia de neumoperitoneo y/o presencia de eventual foco intra-abdominal susceptible de resolución quirúrgica.
Pregunta 5
Señale las indicaciones al alta
Profilaxis con ciprofloxacino 500mg al día mientras paciente presente ascitis.
Reiniciar diuréticos, tener EDA reciente o solicitar una para profilaxis con betabloqueo no selectivo.
Lactulosa, dosis necesaria para lograr 2-3 deposiciones pastosas diarias.
Controlar eco abdominal + alfafetoproteinas.
Buenas tardes,
En la pregunta 4, siempre realizo una punción ascítica a las 48 horas de control o me guío por la clínica del paciente? Pregunto porque lo que sale en los apuntes es distinto a la respuesta dada acá.
Muchas gracias.
Hola Cristobal,
La paracentesis de control a las 48 horas es ante sospecha clínica de falla al tratamiento, por lo que no es necesario documentar la disminución de PMN en pacientes con buena respuesta clínica. Sí debería realizarse en pacientes que no clínicamente no mejoren o sufran deterioro… dado la posibilidad de que exista una peritonitis bacteriana secundaria.
Modificamos la respuesta para mayor claridad.
Gracias por la pregunta!