Enfermedad inflamatoria autoinmune, caracterizada por la producción de anticuerpos dirigidos contra constituyentes del núcleo celular, de afectación multisistémica y de curso crónico.

Su causa es desconocida; sin embargo, se han identificado factores que desencadenan la enfermedad en individuos susceptibles genéticamente:

• Sexo: mayor frecuencia en mujeres en edad fértil. Aparición de brotes en relación al embarazo y al uso de terapia de reemplazo hormonal.
• Genética: polimorfismos genéticos de la inmunidad innata y adaptativa.
• Fármacos: antiarrítmicos, hidralazina, IECAs, antiepilépticos, litio.
• Radiación UV: exposición a radiación UV prolongada.
• Infección: virus Epstein Barr.
• Otros: tabaco, sílice.

La forma de inicio puede ser insidiosa y lenta, o bien, fulminante con manifestaciones graves, que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y en la mayoría de las veces alternan periodos de exacerbación o brote con períodos de remisión relativa.

Las manifestaciones generales incluyen fatiga, fiebre, linfadenopatías, pérdida de peso.

Se observa en un 95% de los pacientes. Incluye artralgias, mialgias, poliartritis simétrica intermitente en manos, muñecas, rodillas y codos, artritis deformante no erosiva, necrosis ósea avascular.

Se observan en un 70-80% de los pacientes. Hay específicas e inespecíficas de LES:

• Específicas de LES:
  • Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo (LECA): erupción fotosensible, aguda y fugaz, en las mejillas y nariz (eritema malar).
  • Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS): erupción máculo-papular eritematosa en áreas extensas del cuerpo expuestas a la luz solar (cuello, escote, espalda, extremidades superiores y dorso de las manos respetando los nudillos), que cura sin dejar cicatriz. Esta erupción puede ser anular (extensión periférica y curación central) o papulo-escamoso (placas de aspecto psoriasiforme).
  • Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC): las lesiones pueden corresponder a un lupus discoide, lupus hipertrófico o verrucoso o lupus profundo o paniculitis lúpica. Estas lesiones dejan cicatriz permanente.
    
• Inespecíficas: úlceras orales, alopecia, lesiones vasculares (vasculitis, lívedo reticularis, Raynaud, eritromelalgia), ampollares (LES bulloso, penfigoide) y otras (lupus tumidus, perniosis lúpica).

Presentes en el 50% de los casos. La nefritis lúpica puede manifestarse como alteraciones asintomáticas del sedimento de orina, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico, síndrome urémico, síndrome edematoso o hipertensión arterial.
Sospechar frente a orina espumosa, nicturia, edema, aumento de presión arterial o alteración de los niveles de creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos, orina completa y/o proteinuria.

Se observa en un 12-23% de los pacientes. La clínica incluye disfunción cognitiva, cefalea, convulsiones, trastornos afectivo, psicosis, TIA-ACV, neuropatía craneal o periférica, mononeuritis múltiple, meningitis aséptica, mielopatía.
Es importante diferenciar si corresponde a una manifestación inflamatoria propia del LES o a una complicación, que puede ser trombótica o infecciosa, para definir el tratamiento específico.

Pericarditis (dolor precordial y frotes pericárdicos a la auscultación), con o sin compromiso míopericárdico (insuficiencia cardíaca, soplos, galope, congestión pulmonar, arritmias). Además, tienen mayor riesgo de formar placas ateroscleróticas, lo que se traduce en eventos cardiovasculares como ACV, TIA, IAM e isquemia de otros tejidos (retina, intestino, piel).

Incluye pleuritis (dolor pleurítico, disnea y a veces tos o fiebre) asociada a derrame pleural bilateral, compuesto por un exudado mononuclear. Otras pueden ser neumonitis lúpica, neumonía criptogénica organizada, fibrosis pulmonar, síndrome de pulmón retráctil o encogido, hemorragia alveolar, hipertensión pulmonar, tromboembolismo en contexto de SAF o infecciones oportunistas por inmunodepresión (TBC, PCP, hongos).

Anemia normocítica-normocrómica, anemia inmunohemolítica (con test de Coombs positivo, hiperbilirubinemia indirecta, elevación de LDH y haptoglobina), anemia microangiopática (con esquistocitos en el frotis), leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, trombosis.

Peritonitis, vasculitis intestinal (abdomen agudo, perforación, infarto), hepatitis (autoinmune o por fármacos), pancreatitis, enteropatía perdedora de proteínas, angioedema intestinal.

Queratoconjuntivitis sicca, escleritis, epiescleritis, vasculitis retiniana, neuritis óptica. Pacientes con dolor ocular y/o alteración de la agudeza visual requieren evaluación urgente por oftalmólogo.

Abortos espontáneos, óbito fetal y restricción del crecimiento intrauterino. En pacientes con abortos recurrentes se debe sospechar SAF.

• Lupus leve o moderado: pacientes clínicamente estables, cuyos órganos mantienen adecuada función.
  • Manifestaciones generales, LES mucocutáneo,  compromiso articular, serositis, fenómeno de Raynaud y manifestaciones hematológicas menores (anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve >50.000 plaquetas).
• Lupus grave (25%): pacientes con amenaza vital o de la vitalidad de sus órganos.
  • Compromiso renal, de SNC, insuficiencia cardíaca, hematológico severo (anemia hemolítica o trombocitopenia grave), vascular (hemorragia o trombosis), compromiso multiorgánico.

•  Cutáneos:
  • Lupus cutáneo agudo, Lupus cutáneo crónico, aftas orales o nasales, alopecia no cicatrizal.
• Serosas:
  • Serositis (pleuritis o pericarditis).
• Articular:
  • Artritis (sinovitis de 2 o más articulaciones).
• Renal:
  • Proteinuria de 24 horas ≥ 500mg o cilindros hemáticos.
• Neurológicos:
  • Convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía craneal o periférica, estado confusional agudo.
• Hematológicos:
  • Plaquetopenia, leucopenia o linfopenia, anemia hemolítica autoinmune.
• Inmunológicos:
  • ANA (+), DNA, Sm, Antifosfolípidos, Hipocomplementemia (C3–C4), Coombs directo positivo (en ausencia de anemia).

Se diagnostica LES si se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

• 4 criterios: al menos 1 clínico + 1 inmunológico.
• Nefritis lúpica confirmada con biopsia + ANA o anti-DNAds.

• Exámenes generales:
  • Hemograma y VHS: anemia por enfermedad crónica, leucopenia o trombocitopenia.
  • Creatinemia y orina completa: función renal y elementos de glomerulonefritis.
  • PCR y procalcitonina: reactantes de fase aguda, para distinguir entre brote y complicación infecciosa.
    
• Exámenes inmunoreumatológicos:
  • Anticuerpos antinucleares (ANA): sensibilidad 97% y especificidad 60%.
  • Anti-DNA: altamente específicos (>90%).
  • Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA):
    • Anti-Sm: sensibilidad 30%.
    • Anti-Ro y La: presentes en 50%, pero más específicos de Sjögren.
    • Anti-RNP: presente en 20-30%, es el más específico para enfermedades mixtas del tejido conectivo.
  • Antifosfolípidos: presente en 25-42%. Considerar SAF secundario a LES.
    • Anticardiolipinas
    • Antibeta-2 glicoproteina-1
    • Anticoagulante lúpico
  • Complemento C3 y C4: su disminución es un buen marcador de actividad del LES.
  • Test de Coombs.
    
• Otros exámenes según órgano o sistema comprometido:
  • Compromiso renal:
    • Orina completa: hematuria glomerular (hematíes dismórficos y acantocitos), cilindruria (granulosos, grasos y hemáticos), proteinuria, sedimento telescopado.
    • Biopsia renal.
  • Compromiso cardiovascular:
    • ECG: elevación del segmento ST en todas las derivadas en pericarditis.
    • Ecocardiograma: derrame en pericarditis, caída de la fracción de eyección en miocarditis.
    • Enzimas cardíacas: elevación en miocarditis.
  • Compromiso pulmonar:
    • Imágenes (Rx, TAC, Angio-TAC de tórax), pruebas funcionales.
    • Análisis de líquido pleural.
    • Fibrobroncoscopía, biopsia.
  • Compromiso neurológico:
    • Análisis de LCR.
    • Imágenes (TAC – RM), EEG.
  • Compromiso articular: análisis de líquido sinovial.

Realizar frente a sospecha o diagnóstico:

• A través del conducto regular: clínicamente estable, función normal de órganos y sistemas, sin compromiso vital (LES leve-moderado).
• Derivación de urgencia (24-48 hrs): enfermedad activa grave, con compromiso vital o la función de órganos o sistemas (LES grave).

Terapia no farmacológica y preventiva: Medidas generales

• Educación de las características del LES y su tratamiento.
• Reposo según el grado de la enfermedad, especialmente en períodos de reactivación y en el lupus grave.
• Evitar exposición solar y uso de filtros solares.
• Evitar estrógenos (ACO – TRH). En caso de LES con SAF secundario, están contraindicados.
• Infecciones: mayor susceptibilidad por enfermedad y tratamiento.
  • Vacunas anti-influenza y anti-neumocócica.
  • Vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas cuando hay uso de inmunosupresión.
• Rehabilitación: apoyo de fisiatría en pacientes con compromiso musculoesquelético, nervioso y/o cardio-pulmonar.

Terapia farmacológica:

• AINES: fatiga, astenia, dolores músculo-esqueléticos difusos y fiebre.
• Antimaláricos (hidroxicloroquina/HCQ): Principal fármaco utilizado en LES leve-moderado. Previene brotes, tiene efecto antitrombótico, mejora el perfil metabólico, disminuye la mortalidad y permite disminuir o suspender las dosis de corticoides asociadas. Puede producir maculopatía por lo que se debe realizar control oftalmológico anual.
• Glucocorticoides:
  • Dosis bajas (<20 mg/día) en periodos de brote, posteriormente reducir paulatinamente. Manejo de síntomas leves como artritis, LES cutáneos y serositis, que no han podido ser controladas con HCQ o AINES.
  • Dosis altas en  brotes graves (anemia hemolítica autoinmune, neumonitis, glomerulonefritis, compromiso del SNC).
• Inmunosupresores: Metotrexato, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Tacrolimus y Azatioprina. Indicados en pacientes con afecciones graves que no responden a altas dosis de corticoides y como ahorradores de corticoides.
• Terapia Biológica.

Las tasas de supervivencia han aumentado en los últimos años con el uso de nuevas terapias, siendo mayor a un 75% a los 10 años. Sin embargo la mortalidad aumenta 3 veces con respecto a la población general.

Las principales causas de muerte son: enfermedad activa grave (renal, SNC), infección por inmunosupresión y muerte cardiovascular (enfermedad coronaria).