Sepsis

DEFINICIONES

SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica):  

Es la respuesta clínica del enfermo a causa de una noxa inespecífica. Comprende 2 o más de los siguientes criterios:

• T° >38°C o <36°C
  
• FC >90 lpm
  
• FR >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg
  
• Leucocitos > 12 000 cel/µl, <4000 cel/µl, o >10% de formas inmaduras

Sepsis ¹:

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del sistema ante una infección. Dicha respuesta origina un daño tisular y orgánico. Mortalidad > 10%.

Shock Séptico ¹:

Sepsis, en la que los trastornos del sistema CV, metabólico, y a nivel celular son tan profundos que aumenta de manera significativa la mortalidad (>40%).

Se diagnostica si a pesar de una reposición con fluidos adecuada, se mantienen las dos condiciones:

• Hipotensión que requiere administración de vasoconstrictores con el fin de conseguir una PAM ≥ 65 mmHg .

•  Concentración de lactato sérico > 18 mg/d (ó > 2 mMol/L)
  

Falla multiorgánica:

Es la disfunción progresiva de al menos 2 órganos que ocurre durante una enfermedad aguda, de manera que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención alguna. Existen varios criterios para evaluarla, uno de los más conocidos es SOFA. (Anexo1)

ENFRENTAMIENTO – Anamnesis ²

El enfrentamiento de la sepsis debe estar orientado a la búsqueda de un foco infeccioso y a la detección de disfunción orgánica.

Anamnesis:

• Factores de riesgo: Pacientes de más de 65 años tienen más riesgo de presentar sepsis, y de morir a causa de ella. Otros FR son malnutrición, enfermedad crónica (diabetes, ERC), inmunosupresión, hospitalizaciones o cirugías recientes, uso de catéteres permanentes, uso de antibióticos reciente o viajes. 
  
  
• Síntomas: realizar una revisión por sistemas completa, buscando síntomas que orienten a un foco infeccioso. Los sistemas que con mayor frecuencia sufren infecciones son el respiratorio, genitourinario, gastrointestinal y piel y partes blandas. Preguntar por disminución de diuresis si se sospecha en AKI prerrenal secundaria a la sepsis. 

Examen físico

Los signos vitales son clave en la sospecha y pronóstico de la sepsis. Generalmente se presenta con fiebre, pero también podría presentarse con hipotermia. En cuanto al pronóstico, pacientes que presentan hipotensión inicialmente, tienen más riesgo de morir. 

Por su parte, el examen físico debe ser completo buscando activamente:

• Signos de infección: adenopatías, celulitis, crépitos, puño percusión, etc)
  
  
• Signos de disfunción orgánica: dolor abdominal, RHA disminuidos, oligoanuria, equimosis.
  
  
• Signos de shock: llene capilar enlentecido, extremidades frías, livideces, compromiso de conciencia.

Exámenes:

Para evaluar presencia de disfunción orgánica, se debe solicitar:

• Gases arteriales y lactato sérico.
• Hemograma
• Pruebas de coagulación
• Perfil bioquímico
• Perfil hepático
• Función renal
• ELP.

En cuanto a lo infeccioso:

• Parámetros inflamatorios, por su implicancia diagnóstica y pronóstica:
  • Hemograma
  • PCR
  • Procalcitonina (si es posible)
    
    
• Exámenes en busca del foco según lo que se esté sospechando, entre otros:
  • Hemocultivos
  • Urocultivo
  • Radiografía de tórax
  • Ecocardiograma
  • TAC AP 

Se recomienda tomar cultivos microbiológicos de rutina adecuados antes de comenzar el tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico, pero no debe demorarse el inicio de los antibióticos. ³

El score que se utiliza actualmente para estimar la gravedad de la disfunción orgánica es el SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)(Anexo 1). Un mayor score SOFA se asocia a mayor mortalidad (SOFA ≥2 riesgo de mortalidad global 10%). En cada sistema, un score de 1-2 nos traduce disfunción orgánica y de 3-4, falla orgánica.

La utilidad de este score recae en la unificación de criterios para definir los conceptos al comienzo mencionados y para realizar seguimiento de la evolución del paciente con datos objetivos.

También existe el score “qSOFA” (quick-SOFA), que se caracteriza por ser simple y aplicable al costado de la cama del enfermo, el cual se basa en la frecuencia respiratoria (FR ≥ 22), compromiso de conciencia (Glasgow ≤ 13) y presión arterial sistólica ( PAS ≤ 100 mmHg). Un qSOFA ≥2 es equivalente a 2 puntos en el SOFA en cuanto a riesgo de mortalidad.

Entonces, tal como se muestra en el Anexo 2, ante la sospecha de infección se deben aplicar estos scores, para  definir si existe disfunción orgánica, y por lo tanto, sepsis𑁦

3- MANEJO  ³’⁴’⁵

Es necesario llevar a cabo simultáneamente el tratamiento causal y el sintomático, de manera urgente.

1. Tratamiento causal: 
   1. Antibióticos: Se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro dirigido hacia el foco más probable, antes de 1 hora de realizado el  diagnóstico. Cada hora de retraso aumenta considerablemente la mortalidad. 

Se  deben extraer las muestras microbiológicas para cultivos idealmente antes del inicio de la terapia antibiótica, siempre y cuando esto no retrase su inicio.

Se debe ir ajustando el tratamiento antibiótico según el microorganismo aislado, el antibiograma y/o la mejoría clínica.

Se recomienda una duración de 7-10 días de tratamiento antibiótico en la mayoría de infecciones graves, prolongandose este período en pacientes con respuesta clínica lenta, focos de infección imposibles de drenar, bacteremia por S. aureus (14 días mínimo), algunas infecciones víricas o fúngicas, deficiencias inmunológicas (incluyendo neutropenia), o cuando el tratamiento antibiótico de la patología misma sea más prolongado.

2. Eliminación del foco de infección: Es necesario identificar (o excluir) un diagnóstico anatómico específico de la fuente de infección que requiera un control emergente tan pronto como sea posible. Esto puede incluir desbridamiento quirúrgico de tejidos u órganos infectados, retiro de catéteres, prótesis y/o dispositivos implantados, drenaje de abscesos, empiemas, etc. Cualquier intervención con este objetivo debe llevarse a cabo antes de 12 hrs desde el diagnóstico, o apenas sea médica y logísticamente posible.
   
   
3. Tratamiento sintomático: 
   1. Reanimación inicial: Se sugiere iniciar con Cristaloides EV al menos 30 cc/kg en las primeras 3 horas, teniendo como objetivos una PAM ≥ 65 mmHg y Lactato ≤ 18 mg/dL. Se recomienda la reevaluación frecuente del estado hemodinámico (FC, PA, Sat 02, FR, T,  diuresis). Se sugiere el uso de cristaloides para la reanimación inicial.
      
   2. Uso de drogas vasoactivas (DVA): Las indicaciones generales para el uso de DVA, en un contexto de disfunción orgánica como es la sepsis y el shock séptico, son la disminución de > 30 mmHg de la PAS basal y/o una PAM <60 mmHg. Importante destacar que ante un estado de hipovolemia, es fundamental reponer el déficit de volumen antes de iniciar DVA, porque de lo contrario podría empeorar aún más el estado del paciente. 

Como fármaco de primera línea se recomienda la Noradrenalina (dosis de carga: 0,01-3 ug/kg/min) e ir titulando la dosis según respuesta, teniendo como objetivo una PAM ≥ 65 mmHg. Esta droga actúa como agonista alfa y beta 1 adrenérgico, generando potente vasoconstricción, aumento leve del GC y aumento de la PAM. Es de vital importancia tener en cuenta que debe administrarse por una vía de acceso central, con monitorización continua e invasiva de presión arterial (línea arterial) y se debe cuantificar la diuresis con sonda foley.

Por todo lo anteriormente mencionado, se recomienda que el uso de DVA se lleve a cabo en una unidad de paciente crítico.

4. Tratamiento adyuvante:
   1. Transfusión de hemoderivados, según el caso:
      1. GR: para meta Hb 7.0-8.0
      2. Plaquetas: a todos si recuento <10.000; si <20.000 + riesgo de sangrado; si < 50.000 + necesidad de cirugía o sangrado activo.
      3. PFC: si coagulopatía + sangrado activo o necesidad de procedimiento invasivo.
   2. Mantener glicemias permisivas 140-180mg%.   
   3. Tromboprofilaxis.
   4. Nutrición acorde a paciente crítico y requerimientos.
   5. Corticoides – considerarlo en shock refractario.