Celulitis y Erisipela

Introducción

Técnicamente, la erisipela es un tipo de celulitis.

La celulitis compromete dermis profunda y grasa subcutánea; mientras que la erisipela compromete la dermis superior y linfáticos superficiales. La celulitis puede estar presente con o sin purulencia, mientras que la erisipela siempre es no purulenta.

La erisipela generamente es más aguda, con manifestaciones sistémicas que pueden preceder a los signos inflamatorios cutáneos (fiebre, calofrios, malestar general y cefalea).

La erisipela tiene la demarcación clara entre tejido involucrado y no involucrado, con elevación del borde que avanza, o eritema con limpiado central. Una descripción clásica de las erisipelas es el compromiso en mariposa del rostro (diferencial de LES).

El compromiso de la oreja (signo de Millian) es una caracteristica distintiva de la erisipela, ya que esa región no contiene dermis profunda.

Otras caractteristicas de la erisipela y celulitis es la presencia de linfangitis y linfadenopatía regional. El edema que rodea los folículos pilosos lleva a la apariencia de piel de naranja.

Factores de riesgo

Son importantes para prevenir la recurrencia de la enfermedad.

Según UpToDate:

• Disrupción de la barrera cutánea por trauma.
• Inflamación de la piel (eccema, radiación, psoriasis)
• Edema por drenaje linfático disminuido (post quirurgico: safenectomia o diseción de linfonodos; congenito)
• Edema por insuficiencia venosa.
• Obesidad.
• Inmunosupresión (diabetes o VIH)
• Intertrigo (roturas de piel entre los dedos), podrían no percibirse clínicamente.
• Infección previa de la piel (ej: tinea pedis, impetigo, varicela).

Lo más importante para Erisipela es la presencia de linfedema y alteración cutánea local. Otros factores corresponden a la presencia de insuficiencia venosa, edema de extremidad, sobrepeso u obesidad.

Según Fica, no se ha logrado demostrar que la DM sea un factor independiente.

Factor más frecuente en la población es intertrigo fisurado.

En el caso de la celulitis, es todo lo anterior mas safenectomia o injertos venosos autologos.

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos tradicionales de Erisipela [1]

• Infección cutánea bien demarcada y solevantada
• Inicio agudo (<24 horas), asociada a fiebre (>38C ) o calofríos.
• Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%).
• Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc) => detalles en otra tabla.
• Un bajo porcentaje de pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (40%).

Criterios diagnósticos tradicionales de Celulitis [1]

• Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada.
• Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
• Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente.

Estrategias diagnósticas

Métodos microbiológicos [1]

• Cultivo del contenido de lesiones bulosas (<5% de los casos).
• Cultivo de aspirado de infiltración de solución salina al 9% estéril en la lesión.
• Hemocultivos (<5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes)
• Inmunofluorescencia directa o aglutinación con partículas de látex para diferentes antígenos estreptocócicos en muestras de biopsia cutánea (casos de investigación).

Métodos serológicos [1]

• Títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o durante el seguimiento (40% positividad, asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G).
• Detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S. pyogenes, estreptococos grupo C o G).
• Detección de anticuerpos anti-alfa lisina o anti-nucleasa de S. aureus.

Erisipela

Inflamación aguda en placas de la epidermis, asociada a fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales. El compromiso superficial explica los límites precisos (bordes solevantados). Generalmente asocian puerta de entrada.

Diagnóstico clínico en conjunto.

Etiología: estreptococos, particularmente S. pyogenes y estreptococo B-hemolitico de los grupos B, C o G.

Tratamiento: en general se asocia a estreptococos no resistentes, por lo que penicilina o derivados es una buena opción.

Celulitis

Inflamación más profunda y no necesariamente infecciosa. No presenta placa solevantada ni bordes definidos. Puede acompañarse de fiebre, CEG, bacteremia y/o abscesos.

Etiología: Infecciosa: S. pyogenes (ocasionalmente S. agalactiae), también puede ser S. Aureus. No infecciosa (diferencial, no verdaderamente celulitis): tromboflebitis superficial (se palpa el trayecto venosos superficial), se palpa el trayecto venoso, responde a AINES sin antibióticos.

Tratamiento: dado que puede ser por S. Aureus (beta-lactamasas), debe considerar penicilinas estables a B-lactamasas (cloxacilina), combinación con inhibidores de B-lactamasas (amoxicilina-ácido clavulanico), cefalosporinas antiestafilocócicas (cefazolina) o lincosaminas (clindamicina).

Diagnóstico etiológico

Hemocultivos (5% positividad): importante por la presencia de infecciones invasoras por S. pyogenes, necesidad de conocer susceptibilidad a macrólidos en caso de alergia a B-lactámicos, posibilidad de simplificar el tratamiento previo al alta si se documenta una celulitis estreptocócica.

Infiltración local con solución salina al 9% y cultivo del aspirado.

Cultivo de lesiones bulosas indemnes.

ASO (presente en 40% de los pacientes con erisipela). Permite establecer etiologia estreptococica, facilitando la decision terapeutica.

Bases terapeuticas

Alivio de síntomas

Detección y manejo oportuno de lesiones invasoras

Evitar recurrencia mediante el manejo de factores de riesgo

Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela [1]:

• Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio.

• Tratamiento con antimicrobianos de elección.
  • Erisipela: asociación universal con estreptococo
    • Penicilina G sódica parenteral
    • Amoxicilina
    • En caso de alergia:
      • Clindamicina
      • Eritromicina
      • Cefalosporinas
  • Celulitis: puede ser por estreptococo o S. aureus, que produce beta-lactamasas.
    • B-lactámico estable a B-lactamasas de S. aureus:
      • Cloxacilina
      • Amoxicilina – ácido clavulánico
    • Cefalosporinas antiestafilocócicas:
      • Cefazolina
    • En caso de alergia a B-lactámicos:
      • Cefazolina
      • Clindamicina

• Manejo de factores de riesgo:
  • Antifúngicos tópicos para manejo del intertrigo
    • Clotrimazol
    • Miconazol
    • Ciclopirox
    • U otros en crema con cobertura para C. albicans.
  • Control obesidad.
  • Manejo insuficiencia venosa.
  • Manejo edema.

En general, los pacientes con mayor compromiso sistémico deben ser tratados inicialmente por vía parenteral y durante aproximadamente 14 a 21 días.

La asociación universal entre erisipela y estreptococo permite plantear un tratamiento de elección con penicilinas o derivados.

En el caso de celulitis, no necesariamente está relacionada con estreptococos, sino también S. aureus, resistente a las penicilinas debido a la presencia de B-lactamasas, por lo tanto debe plantearse tratamiento con penicilinas estables a B-lactamasas (cloxacilina), combinación con inhibidores de B-lactamasas (amoxicilina-ácido clavulanico), cefalosporinas antiestafilocócicas (cefazolina) o lincosaminas (clindamicina).

Aproximadamente 7 a 10% de los aislamientos de S. pyogenes en la RM son resistentes a diferentes macrólidos (Vinagre C, Cifuentes M, Valdivieso F, Ojeda A, Prado V. Emergencia de resistencia a macrólidos en Streptococcus pyogenes. Rev Méd Chile 1999; 127: 1447-52), y una fracción de aislamientos de S. aureus de la comunidad también lo son.

MANEJO EV:

En la práctica, la penicilina o sus derivados cercanos como la amoxicilina tiene la mayor actividad antimicrobiana contra S. pyogenes y otros estreptococos (CIM 0.005 µg/mL para penicilina versus 0.12µg/mL para cefazolina).

Por otro lado, la cefazolina (cefalosporina antiestafilocócica) y cloxacilina tienen actividad equivalente contra S. aureus, y no difieren en su actividad contra estreptococos, con concrentraciones plasmáticas máximas similares; sin embargo cloxacilina tiene mayor riesgo de flebitis.

La cloxacilina debe ser administrada 4 a 6 veces al día, mientras que la cefazolina 3-4 veces.

Esto nos motivaría a elegir cloxacilina o cefazolina EV en cuadros donde no se ha aclarado la etiología estreptocócicas.

El uso combinado de PENICILINA Y CLOXACILINA en casos de erisipela no se justifica, debido a la cobertura adecuada anti estreptocócica lograda con penicilina.

El uso combinado de PENICILINA Y CLOXACILINA en casos de celulitis tampoco se justifica por la cobertura adecuada de cloxacilina contra estreptococo y S. aureus.

En caso de bacteremia sospechada o documentada, se deben utilizar dosis máximas de penicilina o cloxacilina/cefazolina según si se trata de un caso de erisipela o celulitis, respectivamente.

MANEJO VO

Erisipela o celulitis estreptocócica sin mayor compromiso sistémico / celulitis estreptocócica luego de tratamiento parenteral con penicilina: amoxicilina.

Celulitis estafilocócica: cloxacilina, amoxicilina con ácido clavulánico o clindamicina.

Erisipela recurrente

Los cuadros recurrentes deben ser tratados con el mismo esquema que el cuadro inicial, además se debe identificar los factores de riesgo posiblemente involucrados.

Si no se logra controlar la recurrencia y esta es frecuente, se puede indicar eritromicina profiláctica en dosis de 250mg c/ 12 horas.

Fasceitis necrotizante

Infecciones graves por S. pyogenes. Esto representa solo un 15% de los casos, con gran toxicidad sistémica e inicialmente con dolor de tejidos blandos, desproporcionado a la lesión cutánea visible.

Cuadro rápidamente progresivo y fulminante, con desarrollo de necrosis subcutánea y shock tóxico. No se trata de placas de erisipela o celulitis estable.

La mitad de los casos en inmunocompetentes, y el resto en pacientes con factores de riesgo como varicela, heridas o cortes en la piel, quemaduras, cirugía o parto vaginal.

Manejo médico-quirúrgico, en UPC, con antibióticos combinados, IG EV, terapia de sostén y tratamiento quirúrgico.

Mortalidad elevada, particularmente si hay shock asociado.

¿Cuándo hospitalizar?

Cuadros severos.

Cuando no se pueda asegurar un tratamiento adecuado de forma ambulatoria.

Descartar diagnósticos alternativos.

Preguntas

1) ¿Qué debe solicitarse ante un caso probable?

Sospecha infección severa o cuadros de fasceitis necrotizante: shock o hipotensión y cuadro fulminante (horas). La celulitis no tiene hipotensión. Dolor cutáneo desproporcionado por microtrombosis con angina muscular.

2) ¿Qué debe solicitarse ante un caso probable?

Hemocultivos, ASO, test pack faringeo en la bula de la lesión. Hemograma, PCR, GSV, Lactato, Fx Renal y Hepática, Cultivo de tejido en pabellón. Las imagenes son secundarias.

3) ¿Donde se hospitaliza al paciente?

UPC.

4) ¿Cuáles son los 4 pilares terapéuticos de la celulitis/erisipela?

Manejo medico-quirúrgico en UPC, 1) con esquema antimicrobiamo combinado (PNC + Clinda??), 2) gammaglobulina EV, 3) terapia de sostén y 4) tratamiento quirúrgico.

5) ¿Qué es el efecto inóculo, y qué implicancias tiene en la selección de antimicrobianos?

A medida aumenta el inóculo bacteriano estos aumentan su CIM, lo que los hace más difíciles de eliminar por antibióticos: no hay replicacion bacteriana por lo que la penicilina no sirve ahí. Esto no afecta a la Clindamicina, porque su efecto es en la síntesis proteica, usandose en esta patología, usandose en el plateau de la curva. Clindamicina es curva independiente. ¿Bactericida?

6) ¿Tiene sentido el esquema penicilina + cloxacilina para el tratamiento de un paciente con celulitis? ¿Se justifica? ¿Por qué?

Es un esquema redundante, la cloxa cubre estafilo y estrepto, siendo suficiente para la celulitis.

7) Si un paciente con celulitis responde positivamente al tratamiento endovenoso, ¿con qué tratamiento oral prosigue?

Flucloxacilina 1gr c/8 horas sin alimentos, Cloxacilina, Amoxiclav, Clindamicina.

8) Si se recibe un ASO positivo, ¿con qué tratamiento oral prosigue?

Amoxicilina 1 gr c/12 horas VO por 10 días.

9) ¿Qué es mejor para el tratamiento parenteral de la celulitis: cefazolina, cloxacilina o clindamicina?

Cefazolina: abarca bien bacterias, bajo costo, menor tendencia a flebitis que la cloxacilina.

Clindamicina no, se han descrito cepas resistentes en la comunidad para S. aureus y S. pyogenes, además de ser caro.

Jovenes: cloxacilina. Viejos: cefazolina.

10) ¿Qué puertas de entrada se asocian a un cuadro de celulitis y cómo se manejan?

Lesiones cutáneas locales: aconsejar sobre cuidado de lesiones.

Intertrigo: antifúngicos tópicos (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre c. albicans). Usar sistemico si es muy extensa o si hay micosis plantar asociada. Otras medidas no farmacologicas: pies secos, zapatos de lino o algodon, no usar zapatillas. Lavarse bien y pies secos.

Obesidad: ejercicio, dieta.

Insuficiencia venosa y/o linfedema: bajar de peso, medias compresivas.

Safenectomia/injertos venosos: cuidados de la piel.

11) Si detectamos un paciente con flebitis en sala y se sospecha IAAS, ¿cómo se trata?

Si es leve solo medidas locales. Si es más importante, se puede manejar vía oral con Cotrimoxazol (abarca SAMR) forte c/12 horas por 5 días. Alternativamente Vancomicina.