NAC (Residencia)

Clínica

La clínica tradicional de una NAC tradicionalmente se ha divido en un patrón sintomático típico y uno atípico.

Neumonía “típica”: Tos con expectoración, fiebre, disnea, dolor torácico (pleurítico), compromiso del estado general. Generalmente de inicio marcado y claro, consulta con pocos días de evolución.

Neumonía “atípica”: Curso menos abrupto, con síntomas constitucionales marcados y pródromo de vía aérea superior. Si presenta tos es no productiva. Se le ha descrito como “walking pneumonia” debido a que los pacientes no se ven en malas condiciones generales producto de la enfermedad.

Clínica – Neumonía en paciente jóven

Es una entidad en si misma. 

Antecedentes: Menos comorbilidades

Clínica: menos hallazgos al examen físico (menos confusión, menos disnea, menos taquipnea, menos derrame pleural), pero más fiebre y dolor torácico. 

Laboratorio: menos anemia, más leucocitosis, menos elevación del BUN, menos hipoxia.

Disposición: mucho más tratamiento ambulatorio, menos ventilación mecánica, menos tiempo a consultar.

Microbiología: es más frecuente encontrar el patógeno en pacientes jóvenes.

• S. pneumoniae: siempre el agente más frecuente.
• Mycoplasma pneumoniae es el segundo más frecuente en <65 años.
• Algo más de frecuencia de H. influenza. 
• Influenza menos frecuente.
• Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus muy raros en <40 años. 

Manejo: Se describe más frecuencia de manejo con quinolonas.

Fisiopatología:

Descrita en detalle en el artículo de Neumonía.

Diagnóstico Diferencial: 

• Infección de vía aérea superior
• Influenza
• Bronquitis aguda
• ASMA o EPOC exacerbados
• TBC
• Cáncer pulmonar primario o metastásico
• IC congestiva
• TEP. 

S. pneumoniae

Es el patógeno más común, representa el 40% de todas las NAC. 

• Se asocia a bacteremia en un 20 a 30% de los casos. (Diplococo gram positivo)
• Comunmente sigue a una infección viral (ej: influenza) reciente.
• Produce neumonía lobar.
• Factores de riesgo para S. pneumoniae resistente:
  • Mayor a 65 años.
  • Alcoholismo
  • Uso de antibióticos reciente
  • Inmunosupresión o comorbilidades significativas
  • Exposición a niños en sala cuna.

S. aureus:

Causa infrecuente de NAC en adultos sanos, produce neumonías graves.

Las características clínicas sugerentes de NAC por SA (SAMR): [4]

• Paciente en HD.
• Infección reciente por Influenza
• Hemoptisis.
• Uso reciente de antibiótico.

Características radiológicas sugerentes de NAC por SA (SAMR):

• Infiltrado multifocal.
• Infiltrado cavitario

Streptococcus anginosus [6]:

Diplococos gram positivos (diferencial de bacteremia por diplococo gram positivo, no todos son Streptococcus pneumoniae). Son comensales de la boca y faringe.

Las neumonías por estos agentes se presentan frecuentemente en contextos de macroaspiración, en individuos con mala higiene oral, y producen por lo tanto infecciones polimicrobianas, haciendo sinergia con anaerobios y tendencia a la formación de abscesos pulmonares (pueden demorar hasta 14 días en iniciar la formación de pus).

El aislamiento de este agente (particularmente en bacteremia, ya que en esputo podría representar contaminación) debe llevar a la búsqueda de abscesos, no solo pulmonares:

• Abscesos cerebrales (debe evaluarse examen neurológico)
• Abscesos hepáticos.
• Abscesos intra-abdominales.
• Abscesos pulmonares / empiema.
• Endocarditis bacteriana.

Tienen buena respuesta a Ceftriaxona, el tratamiento antibiótico es por al menos 14 días, pero debe evaluarse la cobertura de anaerobios dada su asociación.

H. influenzae y Moraxella catarrhalis:

Más frecuente en adultos mayores y pacientes con EPOC.

El H. influenzae tienen una incidencia a la baja producto de la vacunación de jóvenes.

Microorganismos “atípicos” de neumonía:

Descrita como “neumonía que camina” en pacientes con síntomas más leves. En general el concepto viene de que no está causada por los organismos “típicos” (Strepcoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) y que cursa con un cuadro no “típico” (es decir, no necesariamente como una Neumonía Lobar).

Representan hasta 60% de los casos, y están presentes como copatógenos en hasta el 40% de los casos. 

• Mycoplasma pneumoniae: es el más común y se asocia a faringitis y manifestaciones extrapulmonares (rash cutáneo, eritema multiforme, artritits y meningitis aséptica). Incidencia al alza, particularmente en pacientes jóvenes. 
  
• Chlamydophila pneumoniae: es el segundo más común, responsable de un 10% de las NAC. 
  
• Legionella spp causa entre un 2 a 15% de las NAC y se asocia a brotes y viajes. Pacientes graves.

La neumonía “atípica” también es causada por virus.

BGN entéricos

Los “entéricos” es un término subjetivo, ya que algunos son miembros de la familia de las Enterobacteriaceas (donde algunas pero no todas las Enterobacteriaceas habitan en el intestino), y hay otros “entéricos” que no son Enterobacteriaceas.

Algunos de estos BGN entéricos son:

• Klebsiella pneumoniae
• E. Coli
• Enterobacter cloacae
• Proteus mirabilis
• Serratia marcescens.

Más comunes en pacientes graves.

Klebsiella pneumoniae:

Más frecuente en alcohólicos o grandes fumadores.

• Se asocia con macroaspiración.
• Tiene tendencia a formar abscesos pulmonares.
• Se describe un signo de “bulging” de las fisuras interlobares (también presente en neumococo, pseudomonas y estafilo).

BGN No Fermentadores

• P. aeruginosa: pacientes inmunocomprometidos, quemados, fibrosis quística.
• Acinetobacter: alcoholismo, tabaquismo, DM2. Es un agente importante en neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM/VAP), más raro en NAC.
• B. cepacia

Pseudomonas aeruginosa: 

Patógeno infrecuente en NAC, se asocia a pacientes con enfermedad estructural pulmonar como Fibrosis Quística y Bronquiectasias; además de grandes quemados y pacientes inmunocomprometidos.

En estos pacientes se produce colonización por Pseudomonas.

Virus respiratorios:

• Influenza A y B que predisponen a infección bacteriana secundaria.
• Parainfluenza
• VRS
• Adenovirus
• Coronavirus
• Metapneumovirus humano.
• Hanta.
• Virus de influenza aviar. 

La co-infección viral es rara.

La co-infección viral-bacteriana es frecuente y grave.

Hongos

• Cryptococcus neoformans
• Micosis endémicas:
  • Histoplasma capsulatum
  • Blastomyces dermatitidis
  • Coccidioides immitis.

Paciente Inmunocomprometido

• S. pneumoniae.
• Pneumocystis jirovecci: caracterizada por disnea de esfuerzo subaguda y tos no productiva. 
  • Común en pacientes VIH.
  • En pacientes no VIH es más común en:
    • Linfoma.
    • LES
    • Transplante de órgano sóido o células madres.
    • Uso de corticoides de larga data (mayor a 20mg/día de prednisona por más 3 meses). 
• Legionella
• Nocardia spp produce infiltrados, nódulos y lesiones cavitarias en pacientes con:
  • Linfoma
  • Transplantes de órgano sólido o células madres
  • Uso de corticoides de larga data
  • Enfermedades del tejido conectivo
  • EPOC.

• Rhodococcus equi: pacientes en fase SIDA, similar a TBC.

• Aspergillus spp y otros mohos oportunistas (ej: zygomycetes) pueden producir bronconeumonía en pacientes neutropénicos (post QT o transplante de células madre hematopoyéticas), asociadas con angioinvasión e infarto pulmonar. 
  
  
• Reactivación de herpesvirus (ej: CMV, VHS, VVZ) pueden producir neumonías en pacientes inmunocomprometidos.
  
  
• Hongos endémicos como Histoplasma, Coccidioides y Blastomyces pueden producir neumonías en pacientes tratados con antagonistas de TNF alfa. 
  
  
• Otros: Toxoplasma gondii y Strongyloides stercoralis.

Ingreso Hospitalario – Evaluación de Severidad:

• CURB-65: Confusión, Urea (BUN >23), R (Respiratoria > 30), B (BP S <90 o D <60) – 65 (Edad mayor a 65). Permite identificar a los de alto riesgo. 
• CRB en SU sin exámenes.
• PSI (Pneumonia Severity Index o Índice de Gravedad de la Pneumonia) que define 5 grupos de riesgo según su mortalidad. Permite identificar a los de bajo riesgo. 

Estos 3 índices están ideados para definir quienes se hospitalizan y quienes se manejan de forma ambulatoria, y para definir en qué unidad se hospitalizan.

La definición de hospitalización en UPC se hace con el concepto de NAC Grave.

Unidad de Hospitalización – Definición de NAC Grave

Es aquella NAC que requiere vigilancia en UCI.

La ATS/IDSA considera una NAC como grave cuando hay un criterio mayor o tres criterios menores. 

• Criterios mayores: 
  • Necesidad de ventilación mecánica.
  • Presencia de Shock Séptico.

• Criterios menores:
  • PAS < 90
  • FR > 30 
  • Hipotermia (T < 36)
  • Confusión mental.
  • PAFi < 250.
  • Compromiso multilobar.
  • BUN > 20
  • Leucopenia <4K
  • Trombocitopenia <100K. 

En estos pacientes se podría considerar el gram y cultivo de expectoración.

Patrones de resistencia antibiótica en Chile

• S. pneumoniae:
  • PNC: Sin resistencia ni susceptibilidad disminuida en la comunidad. 
    • Factores de riesgo de resistencia a B-lactámicos: 
      • >65 años.
      • EPOC
      • Alcoholismo.
      • Sospecha de aspiración.
      • Inmunodeficiencia.
      • Comorbilidad múltiple.
      • Paciente institucionalizado.
      • Contacto con niños pequeños de guarderías.
      • Uso de antibióticos o esteroides en los últimos 3 meses.
      • Hospitalización reciente. 
  • Macrólidos: R 15-20%.
  • Cefalosporinas de 3era generación: 2 – 10%.

S. pneumoniae de enfermedad invasora en Chile – 0% de resistencia a Cefotaxima en enfermedad no meningocócica [7]

S. pneumoniae de enfermedad invasora en Chile – 20% resistencia a Macrólidos en >15 años, 28% resistencia global (Guía IDSA 2019 de NAC recomienda no usar macrólidos como monoterapia donde S. pneumoniae tenga R a macrólidos mayor a 25%), 0% resistencia a Levofloxacino.

• H. influenzae:
  • PNC: En general tienen betalactamasa (R a amoxicilina y ampicilina). 
  • Macrólidos: R 20-30%. 

H. influenzae b (productor de enfermedad invasora) hasta el 2012 del laboratorio de referencia en meningitis. 43% resistencia Ampicilina, 0% Amoxiclav (la resistencia es por betalactamasas). 0% resistencia a Azitromicina.

Tratamiento Empírico ‘Clásico’

Nota: lo que se describe aquí representa el manejo “clásico” de pacientes con NAC en Chile.

Las nuevas guías de la IDSA 2019 plantean el valor de la terapia combinada de Betalactámicos con Inhibidor de Betalactamasa + Macrólido (o Fluoroquinolonas como monoterapia) para pacientes ambulatorios, o el uso combinado de Cefalosporinas de 3era + Macrólidos para pacientes hospitalarios, basados en datos de mortalidad. (“se mueren menos”)

Para pacientes en UPC, las guías IDSA 2019 mencionan que en base a datos observacionales, habría menor mortalidad en pacientes tratados con la combinación Cefalosporinas de 3era + Macrólidos que Cefalosporinas de 3era + Fluoroquinolonas.

En la mayoría de los casos no se logra aislar el agente causal, por lo que es empírico y debe considerar, entre varias cosas, los patrones de resistencia antibiótica descritos en el punto anterior.

Para tratar la NAC debe clasificarse en su categoría de riesgo según la ATS.

• ATS I: Menores de 65 años sin comorbilidades o factores de riesgo para manejo ambulatorio.
  • Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas VO por 7-10 días
  • Claritromicina 500mg cada 12 horas por 7-10 días.
  • Levofloxacino 750mg/día vía oral por 7-10 días.
  • Azitromicina 500mg/día por 5 días. 

• ATS II: Mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo para manejo ambulatorio.
  • Amoxicilina – Ácido clavulánico 500/125mg c/8 horas VO por 7-10 días.
  • Amoxicilina – Ácido clavulánico 875/125mg c/12 horas VO por 7-10 días.
  • Cefuroxima 500mg c/12 horas VO por 7-10 días.
  • Levofloxacino 750mg/día VO por 7-10 días. 

• ATS III: Cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada que se hospitalizan en sala de cuidados generales.
  • Ceftriaxona 2 gramos/día EV por 10 a 14 días.
  • Cefotaxima 2 gramos c/8 horas EV por 10 a 14 días.
  • Asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes B-lactámicos. 

• ATS IV: Cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en la UCI.
  • ATB 1: Ceftriaxona 2 gramos/día |  Cefotaxima 2 gramos c/8 horas EV
  • ATB 2: Eritromicina 500 mg c/6 horas | Levofloxacino 750-1000mg/día | Moxifloxacino 400mg/día EV. 
  • Duración: 10 a 14 días, prolongables ante infección por P. aeruginosa, Legionella spp y absceso pulmonar.

• Casos especiales: agregar Eritromicina 500mg c/6 horas EV/VO o Claritromicina 500mg c/12h VO por 10-14 días, o Azitromicina 500mg/día VO por 5 días. 
  • Alergia
  • Fracaso de tratamiento con agentes B-lactámicos
  • Serología positiva para Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella

• En caso de sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonozación, daño pulmonar estructural, fibrosis quística o bronquiectasias):
  • Cefepime o carbapenémicos antipseudomónicos (Imipenem o Meropenem) asociados a quinolona respiratoria.

• En caso de confirmación de infección por Pseudomonas spp:
  • Ajustar esquema antibiótico a Ceftazidima o Carbapenémicos con acción antipseudomónica (Imipenem o Meropenem) asociado a Ciprofloxacino o Aminoglicósidos. 

Estudio Etiológico:

Dentro de las alternativas disponibles para estudiar etimológicamente una NAC se encuentra:

• Cultivo de expectoración, desde esputo inducido, succión traqueal y lavado bronquioalveolar (que podría ser considerado a parte).
• Hemocultivos.
• Antígeno urinario de Neumococo y Legionella.

El estudio etiológico de la NAC no siempre es necesario. Lo más actual se encuentra detallado en la sección dedicada a las últimas guías de la IDSA 2019.

Cultivo de Expectoración:

Según las guías de la IDSA 2019 de CAP, el cultivo de expectoración estaría indicado en:

• NAC Grave
• NAC hospitalizada que recibirá tratamiento empírico para SAMR o P. aeruginosa.
• Paciente con NAC hospitalizada que tuvo infección previa por SAMR o P. aeruginosa (particularmente si fue del tracto respiratorio inferior).
• Estuvieron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales durante la última hospitalización o en los últimos 90 días.

Los criterios de calidad de un cultivo de esputo:

• Se determinan por el número mínimo de células escamosas epiteliales y polimorfonucleares por campo de bajo aumento. 

Un espécimen aceptable tiene más de 25 leucocitos (otras fuentes dicen más de 5) y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento.

• Idealmente tomar antes de haber iniciado terapia antibiótica. 
• La muestra de mejor calidad posible es aquella tomada en la mañana, ya que está más concentrada y menos contaminada con saliva. El paciente debe lavarse la boca con agua. 

Tratamiento Etiológico:

Solo se describen los agentes más comunes. 

Neumonía progresiva

Se define como aquella con deterioro agudo con insuficiencia respiratoria y/o shock séptico dentro de las primeras 72 horas.

Es indicación de TAC de Tórax con contraste para evaluar complicaciones.

Las neumonías progresivas se asocian a neumonía necrotizante.

Neumonía sin respuesta a tratamiento

Se define como aquella con persistencia de fiebre >38º y/o síntomas clínicos posterior a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico.

Es indicación de TAC de Tórax con contraste para evaluar complicaciones.

Las neumonías sin respuesta a tratamientos son más frecuentemente causadas por:

• Persistencia del patógeno inicial debido a resistencia antibiótica.
• No cobertura de agentes atípicos de NAC.
• Menos frecuentemente, infección necrotizante pulmonar (ver tema Absceso pulmonar y neumonía necrotizante).

Complicaciones

• Shock séptico
• Síndrome de Distress Respiratorio Agudo
• Diarrrea por C. difficile – asociada a antibióticos.
• Insuficiencia cardíaca.
• SCA
• Arritmias
• Neumonía necrotizante y Absceso Pulmonar
• Derrame pleural: Hasta en el 57% de los pacientes con NAC hospitalizados. 
  • Su presencia se considera un indicador de severidad y se asocia con aumento del riesgo de falla al tratamiento. 
  • 1 a 2% de los derrames paraneumónicos se complican con Empiema.

Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿debe obtenerse gram y cultivo de esputo al momento del diagnóstico?

• Ambulatorio: no. 
• Hospitalizados:
  • NAC grave (particularmente si se intubarán).
  • Si se tratarán de forma empírica para SAMR o P. aeruginosa.
  • Tuvieron infección previa por SAMR o P. aeruginosa, especialmente si fue infección del tracto inferior. 
  • Estuvieron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales durante la hospitalización o no en los últimos 90 días. 

Los motivos para identificar la etiología de la NAC son:

• Identificación de patógeno resistente.
• Disminución del espectro de la terapia.
• Algunos patógenos (Legionella) tienen implicancias de salud pública.
• La terapia debe ajustarse si hay fracaso al tratamiento inicial.
• Es importante evaluar la evolutividad de la microbiología de las NAC.

Sin embargo, no existe mucha evidencia de alta calidad que demuestre que el diagnóstico etiológico rutinario mejore los outcomes de pacientes individuales. El estudio de esputo tiene un mal rendimiento, además que es difícil obtener una buena muestra, aunque hay escenarios (ej: NAC neumocócica bacterémica que no ha recibido antibióticos tiene un 86% de positividad el estudio de esputo).

El factor de riesgo más fuerte para infecciones por SAMR o Pseudomonas aeruginosa son infecciones previas por estos mismos agentes, al igual que hospitalización y uso de antibióticos EV en los últimos 90 días. 

Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿deben tomarse hemocultivos al diagnóstico?

• Ambulatorio: no.
• Hospitalizado: no siempre.
  • Casos en los que se justifica tomar hemocultivos:
    • NAC grave.
    • Tratados empíricamente para SAMR o Pseudomona aeruginosa. 
    • Infección previa por SAMR o Pseudomona aeruginosa. 
    • Hospitalizados y recibieron antibiótico EV en los últimos 90 días. 

El rendimiento de los hemocultivos en adultos con NAC no severa es bajo (2% ambulatorio a 9% hospitalizado), por lo que rara vez cambian la conducta. 

El crecimiento de staphylococos coagulasa negativo (que no causan NAC) puede llevar a tratamiento antibiótico inadecuado. 

Un estudio de adultos hospitalizados con NAC mostró que los hemocultivos se asociaron a aumento de la duración de hospitalización y terapia antibiótica, lo que podría ser innecesario.

Por otro lado, en NAC grave, la no cobertura de agentes menos comunes puede tener efectos deletéreos, y el potencial beneficio de los cultivos es mucho mayor cuando están positivos a las 24 a 48 horas. 

Pregunta 3: En adultos con NAC ¿Debe tomarse antígeno urinario de Legionella y Pneumococo al momento del diagnóstico?

• Antígeno urinario de Neumococo: no de rutina, salvo:
  • Adultos con NAC grave. 
    
    
• Antígeno urinario de Legionella: no de rutina, salvo:
  • Factores epidemiológicos (brote de Legionella o viaje reciente).
  • Adultos con NAC grave. 

Pregunta 4: En adultos con NAC ¿Debe estudiarse virus Influenza al momento del diagnóstico?

En períodos de circulación viral. Se prefiere PCR a test pack. 

Pregunta 5: En adultos con NAC ¿Debe utilizarse la procalcitonina junto con el juicio clínico, o basta el juicio clínico para iniciar terapia antibiótica?

Se recomienda el inicio de terapia antibiótica empírica en adultos con sospecha clínica y confirmación radiológica de NAC independiente del nivel inicial de procalcitonina. Si bien niveles de procalcitonina altos se correlacionan fuertemente con infección bacteriana, no se ha identificado un nivel de corte para discriminar entre infección viral y bacteriana. 

Pregunta 6: ¿Debe usarse una regla de predicción clínica para el pronóstico más el juicio clínico, o basta con el juicio clínico para determinar si se hospitaliza o no un paciente adulto con NAC?

Se recomienda el uso reglas de predicción clínica junto con el juicio clínico. Particularmente se prefiere el PSI por sobre el CURB-65 para determinación de la necesidad de hospitalización en pacientes con NAC. Al comparar el CURB-65 con el PSI, este último identifica una mayor proporción de pacientes con bajo riesgo, y por tanto tiene un poder discriminatorio superior para predecir mortalidad.

No debe olvidarse que la severidad clínica no es la única indicación de hospitalización: determinantes sociales o médicos, como la incapacidad de recibir tratamientos vía oral, historia de abuso de sustancias, deterioro cognitivo, comorbilidades severas y alteración del status funcional. 

Pregunta 7: ¿Debe usarse una regla de predicción clínica para el pronóstico más el juicio cínico, o basta con el juicio clínico para determinar la unidad en la que se hospitaliza un paciente adulto con NAC?

Se recomienda utilizar las definiciones ATS de NAC Grave. Ni el PSI ni CURB-65 fueron diseñados para elegir el sitio de hospitalización de los pacientes que se hospitalizan por NAC. 

Por lo tanto, se recomienda ingreso a UCI para pacientes con hipotensión que requiere vasopresores o falla respiratoria que requiere ventilación mecánica (criterios mayores). 

Para paciente que no cumplen con esos criterios, se recomienda usar los criterios menores junto con el juicio clínico para tomar la decisión. 

• Criterios menores (tradicionalmente 3 criterios indican la definición de NAC Grave).  
  • PAS < 90
  • FR > 30 
  • Hipotermia (T < 36)
  • Confusión mental.
  • PAFi < 250.
  • Compromiso multilobar.
  • BUN > 20
  • Leucopenia <4K
  • Trombocitopenia <100K. 

Nota: Existen otros criterios (SMART-COP), que utilizan la albúmina, PaO2 y pH. Se han comparado junto con los criterios menores de ATS (con los que traslapa 5 criterios), y estos últimos tuvieron mejor performance. 

Pregunta 8: ¿Cuál es el tratamiento empírico ambulatorio recomendado para adultos con NAC?

Para pacientes sanos sin comorbilidades ni factores de riesgo para patógenos resistentes:

• Amoxicilina 1 gramo c/8 horas VO (se ha visto eficaz pese a su falta de cobertura a organismos atípicos).
• Doxiciclina 100mg c/12 horas VO. 
• Macrólido (sólo en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos sea menor a 25%). Por lo tanto, se quita la recomendación de monoterapia con macrólidos dado una mayor tasa de fracaso del tratamiento con macrólidos por tasas de S. neumoniae con resistencia a macrólidos >30% en USA. 
  • Azitromicina 500mg/día 1, luego 250mg/día.
  • Claritromicina 500mg c/12 horas VO. 

Pacientes con comorbilidades (IC, patología pulmonar, DHC, ERC, DM, alcoholismo, neoplasias o asplenia):

• Amoxicilina con ácido clavulánico (500/125 c/8 horas  o 875mg/125mg c/12 horas) más un macrólido (ver punto anterior). 
  • Monoterapia con quinolonas: levofloxacino 750mg/día o moxifloxacino 450mg/día. 

Se amplía el espectro en este segundo grupo de pacientes (“ATS II”) por dos motivos:

• Si el esquema antibiótico inicial es inadecuado, estos pacientes tendrán mala evolución.
• Muchos de estos pacientes tienen factores de riesgo de resistencia antibiótica por contactos previos con el sistema de salud.
  • El objetivo es cubrir agentes que más frecuentemente están presentes en estos grupos, como son:
    • S. neumoniae
    • H. influenzae (cocobacilo GN) y M. catarrhalis (diplococo GN) frecuentemente productoras de beta-lactamasas.
    • S. aureus
    • BGN.
      
      
• La combinación de b-lactámico/cefalosporina + macrólido/doxicilina debería cubrir:
  • S. neumoniae resistente a macrólidos y doxiciclina (ya que hay poca resistencia de S. neumoniae a b-lactámicos).
  • H. Influenzae productora de b-lactamasas.
  • La mayoría de BGN.
  • La mayoría de los SAMS.
  • M. pneumoniae y C. pneumoniae. 
    
    
• La monoterapia con quinolonas también es efectiva para la mayoría de estos patógenos. 

• La elección de uno u otro dependerá del riesgo beneficio individual del paciente:
  • Alergia a b-lactámicos o macrólidos.
  • Arritmias cardíacas (macrólidos).
  • Historia de enfermedad vascular (fluoroquinolonas).
  • Historia de infección por C. difficile. 

• En particular, pese a la preocupación de eventos adversos asociados a las fluoroquinolonas, la IDSA/ATS cree que se justifica para adultos con comorbilidades y NAC en el setting ambulatorio debido a:
  • Su performance en distintos estudios de NAC ambulatoria.
  • Bajas tasas de resistencia.
  • Cobertura de típicos y atípicos. 
  • Alta biodisponibilidad oral. 
  • Conveniencia de la monoterapia.
  • Rareza relativa de eventos adversos serios asociados a su uso. 

• Se recomienda que si un paciente recibió recientemente tratamiento con una clase de antibiótico, se utilice la otra clase. 

Pregunta 9: ¿Cuál es el tratamiento empírico hospitalizado recomendado para adultos con NAC sin factores de riesgo para SAMR ni P. aeruginosa?

Para pacientes hospitalizados con NAC sin factores de riesgo de SAMR ni P. aeruginosa con NAC no severa:

• Combinación de B-lactámico y macrólido.
  • Ampi-sulbactam 1.5-3g c/6 horas | Cefotaxima 1-2g c/8 horas | Ceftriaxona 1-2 gramos/día |Ceftarolina 600mg c/12 horas.
  • Azitromicina 500mg/día | Claritromicina 500mg c/12 horas. 
    
• Monoterapia con fluoroquinolona: levofloxacino 750mg/día, moxifloxacino 400mg/día.

• (En pacientes con contraindicación de macrólidos y fluoroquinolonas): Combinación de B-lactámico + Doxicilina 100mg c/12 horas. 

Existen estudios de no inferioridad para la combinación de B-lactámico y macrólidos contra fluoroquinolonas que sugieren su comparabilidad, con estudios que muestran que las fluoroquinolonas tienen menos fallas al tratamiento, discontinuación y diarrea que la combinación. 

Además, hay estudios que muestran mayor mortalidad de B-lactámico solo contra B-lactámico asociado a Macrólidos. 

Dirigidamente se sugiere no usar betalactámicos como monoterapia en pacientes con NAC no grave por sobre la monoterapia con fluoroquinolonas o la combinación de B-lactámicos y macrólidos. 

Para pacientes hospitalizados con NAC sin factores de riesgo de SAMR ni P. aeruginosa con NAC severa:

• B-lactámico más un macrólido. 
• B-lactámico más una fluoroquinolona respiratoria. 

En general había menos mortalidad con macrólidos y b-lactámicos que en regímenes sin macrólidos.

Pregunta 10: En pacientes hospitalizados con sospecha de NAC aspirativa, ¿debe indicarse cobertura anaeróbica adicional a la entregada por el tratamiento empírico de una NAC?

Se sugiere no agregar cobertura aneróbica de rutina para neumonía que se sospecha aspirativa salvo que exista un absceso pulmonar o se sospeche un empiema. 

La aspiración es un evento común, y más de la mitad de los adultos aspira al dormir. Por lo mismo, es difícil cuantificar o separar una neumonía aspirativa de todas las neumonías. Con los niveles de infecciones por C. difficile, la pregunta de agregar clindamicina o inhibidores de betalactamasa a un tratamiento de rutina de NAC en pacientes con sospecha de aspiración es importante. 

Si un paciente aspira contenido gástrico, se denomina neumonitis aspirativa, quienes resuelven sus síntomas en 24 a 48 horas sin necesidad de antibióticos. 

Sobre “Neumonía Macroaspirativa” y “Neumonitis Quimica” [5]

En pacientes solo con neumonia aspirativa no se encontraron anaerobios, y los aerobios más frecuentemente encontrados fueron E. Coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa. En los casos adquiridos en la comunidad, el tratamiento con betalactámicos con betalactamasa o fluoroquinolonas fue efectivo.

Solo se sugiere añadir clindamicina como segunda droga cunado el riesgo de anaerbóticos es alto:

• Pacientes con enfermedad periodontal severa
• Neumonía necrotizante
• Absceso pulmonar.

En caso de pacientes con neumonitis aspirativa / química (contenido gástrico), no se recomienda el uso rutinario de corticoides, y no se necesita el uso antibiótico de rutina, salvo que:

• El paciente esté tomando medicamentos que supriman la secreción de ácido.
• El paciente tenga obstrucción de intestino delgado.
• Casos severos, donde se iniciará el antibiótico de forma empírica, y la decisión de continuar por más de 2 a 3 días se decidirá por el curso clínico.

En casos de neumonitis aspirativa/química leve a moderada, no se recomienda iniciar antibióticos incluso si hay evidencia radiográfica o infiltrados. Es preferible monitorizar clínicamente y re-evaluar a las 48 horas.

Pregunta 11: En pacientes hospitalizados, ¿Debiesen los adultos con NAC y factores de riesgo de SAMR o P. aeruginosa ser tratados con antibioterapia de espectro extendido en vez de regímenes estándares de NAC?

Se recomienda abandonar el uso de la categorización “Neumonía Asociada a Atención en Salud” para guiar la elección de cobertura antibiótica extendida en adultos con NAC. 

• Desde su introducción el 2005, varios estudios han demostrado que los factores usados para definirlo no predicen una mayor prevalencia de patógenos resistentes en la mayoría de los settings, pero que si resultó en un mayor uso de antibióticos de amplio espectro, sin un beneficio aparente en los outcomes de pacientes.  

Se recomienda solamente cubrir SAMR empíricamente o P. aeruginosa empíricamente en NAC si existen factores de riesgo localmente validados para ambos patógenos. 

• Para esto deben obtenerse datos locales de la prevalencia de SAMR y P. aeruginosa en los pacientes de ese centro con NAC, y cuáles serían los factores de riesgo locales.
   
• Los factores de riesgo individuales más consistentes en múltiples series son:
  • Aislamiento previo de dichos organismos, particularmente en vía respiratoria (en el último año). 
  • Hospitalización reciente y exposición a antibióticos EV (últimos 90 días). 
    • NAC no grave: Se recomienda estudio microbiológico (HC + cultivo de esputo) pero no cubrir SAMR ni P. aeruginosa en este grupo
    • NAC grave: Se recomienda estudio microbiológico y cubrir SAMR y P. aeruginosa en este grupo, con descalación a las 48 horas si los cultivos son negativos y el paciente mejora. 

También se recomienda cubrir empíricamente a SAMR y P. aeruginosa para pacientes con NIH y NAVM.

En el caso de cubrir empíricamente SAMR o P. aeruginosa en adultos con NAC en base a factores de riesgo publicados, pero sin datos etiológicos locales, se sugiere continuar cobertura empírica mientras se obtienen los resultados de cultivos para establecer si los patógenos están presentes durante los primeros días de tratamiento antibiótico. 

Opciones empíricas:

• SAMR:
  • Vancomicina 15mg/kg c/12 horas, ajustar según niveles.
  • Linezolid 600mg c/12 horas.
    
    
• P. Aeruginosa:
  • Piperacilina-tazobactam 4.5mg c/6 horas.
  • Cefepime 2 g c/8 horas.
  • Ceftazidima 2g c/8 horas.
  • Meropenem 1g c/8 horas.
  • Imipenem 500mg c/6 horas.

Por todo lo anterior es que se define que deben hemocultivarse y tomarse cultivos de expectoración para estos pacientes, permitiendo de-escalarse a la terapia estándar a las 48 horas si no aparecen patógenos resistentes. 

Pregunta 12: En pacientes hospitalizados, ¿Debiesen los adultos con NAC ser tratados con corticoides?

En NAC no grave, no.

En NAC grave, no de rutina. 

En NAC grave por influenza, no de rutina porque se mueren más (estudios pequeños retrospectivos). 

En NAC y shock séptico refractario, se deben seguir las recomendaciones de Surviving Sepsis Campaing en el uso de corticoides. 

Esta recomendación no pasa por sobre el uso juicioso de corticoides en condiciones comórbidas como EPOC, Asma y enfermedades autoinmunes, donde el uso de corticoides está justificado como un componente del tratamiento.

Pregunta 13: En con NAC y un resultado positivo de Influenza, ¿debería el tratamiento incorporar antivirales?

Se recomienda antivirales, como Oseltamivir, para los pacientes adultos con NAC con influenza detectada, tanto en el setting ambulatorio como hospitalizado, indpendiente de los días de duración de la enfermedad previo al diagnóstico. 

Si bien el mejor resultado es iniciar tratamiento dentro de los 2 primeros días, existen beneficios hasta el día 4 o 5 desde el inicio de los síntomas. 

En hospitalizado hay estudios observacionales que el oseltamivir disminuye el riesgo de mortalidad. En ambulatorio disminuye la duración de síntomas y la probabilidad de complicaciones del tracto inferior. 

Pregunta 14: En pacientes con NAC y un resultado positivo de Influenza, ¿debería el tratamiento incorporar antibióticos?

Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en pacientes con evidencia radiográfica de NAC que tienen un resultado positivo para influenza en el setting ambulatorio y hospitalizado. 

Es posible tener co-infección de virus influenza en una NAC bacteriana, o que la segunda se presente en la progresión de síntomas que iban en mejoría en una NAC. Hasta un 10% de los pacientes hospitalizados por influenza y NAC bacteriana fallecen.

El S. aureus es uno de las baterías más comúnmente asociada a NAC por influenza, seguido por el S. pneumoniae, H. Influenzae y el Streptococcus grupo A (pyogenes).

Por lo tanto, el esquema de tratamiento antibiótico es el mismo que descrito previamente. 

A modo de resumen, no es posible descartar la co-infección, ni siquiera con pro-calcitonina. Es una recomendación fuerte, ya que el riesgo de no iniciar antibióticos de forma adecuada es alto. 

Sin embargo, en pacientes con NAC, un test de influenza positivo, ausencia de evidencia de patógenos bacterianos (incluyendo procalcitonina baja) y estabilidad clínica precoz, podrían llevar a descontinuar antibióticos a las 48 a 72 horas. 

Pregunta 15: En pacientes con NAC (ambulatorios y hospitalizados) que mejoran, ¿cuál es la duración adecuada de tratamiento?

La duración del tratamiento antibiótico debe guiarse por signos de estabilidad clínica:

• Resolución de alteraciones fisiológicas: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura.
• Capacidad de comer.
• Estado mental.

Por lo tanto, el antibiótico debiera continuarse hasta que el paciente logre estabilidad y no por menos de 5 días. En el caso de NAC por SAMR o P. aeruginosa demostrada, deben ser al menos 7 días, al igual que las guías de NIH y NAVM.

El hecho de no lograr la estabilidad clínica dentro de 5 días se asocia con mayor mortalidad y peores outcomes clínicos, y debe llevar a la evaluación de:

• Patógenos resistentes.
• Complicaciones de la neumonía (empiema o absceso pulmonar).
• Foco alternativo de infección.
• Fuente alternativa de respuesta inflamatoria. 

Se recomiendan cursos más largos en pacientes con:

• Neumonía complicada con meningitis, endocarditis u otras infecciones profundas.
• Infecciones con patógenos infrecuentes (Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium TBC, hongos). 

Pregunta 16: En pacientes con NAC (ambulatorios y hospitalizados) que mejoran, ¿debe solicitarse imagen de control?

En aquellos pacientes cuyos síntomas mejoran dentro de 5 a 7 días, no es necesario tomar imágenes de control. 

El principal uso de la imagen de control es búsqueda de malignidad, encontrada entre un 1.3 a 4% de pacientes con NAC. La mayoría eran fumadores o exfumadores. 

Vacuna Antipneumocócica [7]

Existen dos tipos:

• Antipneumocócica polisacárida 23-valente cepas de S. pneumoniae (pneumo-23): Vacuna inactivada con cobertura para 23 serotipos. Administración IM o subcutánea. Tiene efectividad comprobada para la prevención de enfermedad neumocócica invasiva (bacteremia / meningitis).
  
• Antipneumocócica conjugada 13-valente: confiere protección contra neumonía, además de enfermedad neumocócica invasora y la portación nasofaríngea. 

Recomendación actual: Usar ambas vacunas para prevenir neumonía neumocócica y aumentar la cobertura de serotipos.

Indicaciones:

• Adultos mayores sanos >65 años: Polisacárida 23-valente + Conjugada 13-valente, primero la 13-valente y luego 1 dosis de polisacárida 23-valente al menos 8 semanas (idealmente 12 meses en inmunocompetentes).
  • Si ya recibió la 23-valente, administrar la 13-valente transcurrido al menos 1 año post dosis de 23-valente.
  • Si tenía menos de 65 años al recibir la dosis, puede repetir la 23-valente luego de 5 años si se mantiene el riesgo.
    
• Pacientes con enfermedades crónicas (IC, EPOC, nefropatías, DM, DHC, Alcoholismo) e Inmunocomprometidos (VIH, quimioterapia, neoplasias hematológicas, asplenia): Conjugada 13-valente.

Vacuna Anti influenza

Preparación con virus vivo atenuado, con dos cepas de Influenza A y una cepa de Influenza B, que se modifica año a año. 

Disminuye morbimortalidad asociada a influenza y sus gastos en salud, además de reducir el riesgo de neumonía, hospitalización y muerte en la población de adultos mayores.

Indicaciones:

• Adulto mayor > 65 años.
• Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatía, EPOC, nefropatía, DM, DHC, asplenia, alcoholsimo).
• Embarazadas con más de 12 semanas.
• Inmunocomprometidos
• Institucionalizados.
• Trabajadores de la salud.