Asma Bronquial

El asma bronquial es la afectación respiratoria crónica más frecuente en el adulto, afectando a 300 millones de personas en el mundo¹, con una prevalencia del 5.4% en la población chilena² y correspondiente al 3% de las consultas en Servicios de Urgencia a lo largo del país³. Su importancia radica en que es una enfermedad prevalente que afecta tanto la salud como la calidad de vida del paciente, además de tener un gran impacto económico asociado a ausentismo laboral, consultas en Servicios de Urgencias y Atención Primaria, hospitalizaciones y tratamiento farmacológico. 

La fisiopatología del asma se fundamenta en una hiperreactividad bronquial sintomática asociada a una obstrucción bronquial intermitente, cambios del tono bronco motor y una base inflamatoria crónica de las vías aéreas producto de la acción de mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Si bien estos cambios son generalmente comunes en pacientes asmáticos, la enfermedad es heterogénea con respecto a ciertas características clínicas y predominio de algunos eventos fisiológicos por sobre otros; por lo cual se han denominado diferentes fenotipos^1,4:

• Asma alérgica: Corresponde al fenotipo de asma más común. El paciente suele debutar con la patología en la infancia y suele poseer antecedentes personales/familiares de atopía (eccema, rinitis alérgica, alergias alimentarias, alergias medicamentosas) e inflamación de carácter eosinofílico en esputo. Estos pacientes generalmente responden bien al tratamiento con corticoesteroides inhalados.
• Asma no alérgica: Fenotipo sin asociación a atopía. En esputo se puede encontrar inflamación eosinofílica, neutrofílica o inflamación sin células abundantes (paucigranulocítica). Este fenotipo engloba múltiples mecanismos fisiopatobiológicos que explican la inflamación de las vías aéreas no asociada a alérgenos. Estos pacientes a menudo muestran menos respuesta a corto plazo a corticoesteroides inhalados.
• Asma de inicio en la edad adulta (inicio tardío): Algunos adultos, particularmente mujeres, debutan con la patología en la vida adulta. Suelen no ser alérgicos y a menudo requieren dosis más altas de corticoesteroides inhalados o son relativamente refractarios al tratamiento. El asma ocupacional (es decir, el asma debido a exposiciones en el trabajo) debe descartarse en pacientes que debutan con asma en la edad adulta.
• Asma con limitación persistente del flujo de aire: Algunos pacientes con asma de larga data y de mal control desarrollan una limitación del flujo de aire que no es completamente reversible con tratamiento. Se postula la teoría de que esto se debe a la remodelación de la pared de las vías respiratorias expuestas a un proceso inflamatorio crónico.
• Asma asociada a obesidad: Algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios importantes y poca inflamación de la vía aérea eosinofílica, por lo que se postula que existiría un ambiente inflamatorio basal en el paciente obeso que contribuye a la inflamación de la vía aérea.

La clínica del asma es variable, debido a que los síntomas y signos son intermitentes dependiendo de la severidad de la patología y del grado de control que tenga el paciente de la enfermedad.

Generalmente la sintomatología tiene un evento gatillante como el ejercicio, exposición a un agente irritante o alérgeno, cambio de clima (temperatura fría) o infecciones virales respiratorias.

Los episodios sintomáticos son parcialmente reversibles, ya sea espontáneamente o con tratamiento.

Los síntomas más frecuentes son: sibilancias, disnea, tos, sensación de pecho apretado y limitación del aire espirado, especialmente en la noche/madrugada o al realizar esfuerzo físico.

El examen físico es generalmente normal, pudiéndose encontrar sibilancias espiratorias basales o a la espiración forzada. Al examen físico completo podrían hallarse estigmas alérgicos, tales como dermatitis alérgica, signos de rinitis alérgica, pólipos nasales, entre otros.

Se realiza al sumar cuadro clínico + presencia de una limitación variable y/o reversible del flujo aire espiratorio. Esto se hace con espirometría (idealmente) y/o flujometria (como 2° opción). [1] 3

Otros estudios

No son de uso rutinario ya que ninguno es diagnóstico, pero pueden apoyar el diagnostico

• Test metacolina: Demuestra hiperreactividad bronquial. Sensible pero no especifico
• Radiografía de tórax: Descartar diagnósticos diferenciales.
• Hemograma: Ver niveles de eosinófilos
• FENO: Se asocia a niveles elevados de eosinófilos en esputo o sangre (sugiere inflamación de la vía área).
• Prick Test: Buscando demostrar alergias (se asocia a asma)
• Niveles de IgE séricos: Pueden estar elevados

Diagnostico diferencial

• EPOC
• IC
• TEP
• Bronquiectasia
• Enfermedad pulmonar intersticial difusa
• Fármacos (ej: IECA)
• RGE
• Obstrucción laríngea y/o cuerpo extraño
• Sinusitis crónica
• Traqueomalacia
• Fibrosis quística
• TBC.

Identificar la severidad del asma es fundamental para elegir la terapia de inicio del paciente. Esta se determina considerando (Anexo 1)⁵:

• Síntomas presentes los 2-4 meses previos, utilizar encuesta validadas como ACT (Anexo 2)
• Nivel actual de función pulmonar (PEF, VEF₁ y VEF₁/CVF)
• Número de exacerbaciones que requirieron corticoides orales (OCS) el año previo

1. Intermitente

Paciente que usen SABA para prevenir síntomas inducidos por el deporte, clasificaría como intermitentes, aunque hagan más de 2 veces deporte a la semana. Lo mismo pacientes en que los síntomas aparecen solo frente a situaciones particulares, como exposición a un alérgeno o infecciones virales.

2. Persistente:

Cualquiera de los anteriores que sea más severo, va a clasificar el asma en persistente. La severidad se asignará según la característica del asma con mayor severidad.

• Leve: Deben cumplirse todos.
  • Síntomas diurnos > 2 veces por semana, pero no diariamente.
  • 3-4 despertares al mes, pero no todas las semanas.
  • Uso de SABA > 2 días a la semana, pero no a diario.
  • Interferencia menor en actividades de la vida diaria.
  • VEF1 y VEF1/CVF normales entre crisis.
  • ≤ 1 exacerbaciones que requieren OCS al año.
• Moderado: Presencia de cualquiera de los siguiente.
  • Síntomas diurnos diariamente.
  • ≥ 1 despertar por semana.
  • Uso de SABA a diario.
  • Interferencia moderada en actividades de la vida diaria.
  • VEF1 entre 60-80% y VEF1/CVF bajo limite normal.
  • ≥ 2 exacerbaciones que requieran OCS al año.
• Severo: Presencia de cualquier de los siguientes.
  • Síntomas durante todo el día.
  • Despertar por asma frecuente
  • Uso de SABA varias veces al día.
  • Extrema limitaciónen actividades de la vida diaria
  • VEF₁ ≤ 60%y VEF₁/CVF bajo limite normal.
  • ≥ 2 exacerbaciones que requieran OCS al año.

Objetivos

• Reducir riesgo de muerte, exacerbaciones, daño secundario en la vía aérea y efectos secundarios de terapia.
• Control de síntomas, para bajar carga de enfermedad.

Una vez clasificado el nivel de severidad, se asigna el PASO correspondiente de tratamiento.

• Intermitente: PASO 1
• Persistente-Leve: PASO 1-2
• Persistente-Moderado: PASO 3-4, considerar iniciar con curso de OCS.
• Persistente-Severo: PASO 4-5 considerar iniciar con curso de OCS.

Fármacos

Todo paciente debe recibir terapia controladora que considere corticoides inhalados (ICS), esto reduce riesgo de exacerbación grave. Los mayores beneficios de los ICS se han visto a dosis bajas (Anexo 3)¹.

• PASO 1: El mayor cambio con respecto a GINA 2018 es agregar ICS en este paso. Ya que el uso exclusivo de SABA como monoterapia, exponía a los pacientes a mayor riesgo de exacerbaciones y una función pulmonar disminuida, ya que el uso regular de SABA aumenta la respuesta alérgica y la inflamación de las vías respiratorias (1). El estudio en que se basa la recomendación fue hecho con Budesonida-Formoterol, pero se podrían ocupar otros ICS. Se propone como última opción los ICS a dosis bajas dosis a diario, pero al ser pacientes predominantemente asintomáticos, no habría buena adherencia a terapia diaria. La terapia de rescate dependerá de la terapia de mantención, pero puede ser ICS-Formoterol o SABA.
• PASO 2: Se prefiere tratamiento diario (reducción de exacerbaciones severas), pero en asmas leves podría haber problemas de adherencia, por lo que existe la opción de ICS-Formoterol según necesidad. El uso de ICS-LABA dosis bajas a diario es más caro y no trae mayor beneficio. Tratamiento de rescate en caso de la opción 1 de mantención sería el uso de SABA, y si se elige la opción 2, correspondería a ICS-Formoterol.
• PASO 3: En este paso se prefiere el tratamiento diario combinado (ICS-LABA) a dosis bajas, pero de no estar disponible se podría aumentar a dosis intermedias de ICS. En paciente con ≥ 1 exacerbación el año anterior, se recomienda dejar como terapia de rescate ICS-LABA, en vez de SABA, lo que proporciona un igual alivio sintomático, pero reduce las exacerbaciones severas.
• PASO 4: Se mantiene el tratamiento combinado (ICS-LABA) como mantención, pero se aumenta a dosis intermedias y si se usa SABA como terapia de rescate. Otra opción es mantener la terapia combinada a bajas dosis, pero usar de rescate ICS-LABA. En caso de no estar disponible tratamiento combinado, podría subir a dosis altas de ICS, pero no es recomendado porque su uso a largo plazo aumenta el riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos.
• PASO 5: Derivar para estudio fenotípico y terapia complementaria.

Estrategias no farmacológicas

• Educar sobre la enfermedad y desencadenantes (risa, ejercicio, infecciones respiratorias).
• Enseñar correcto uso de aerocámara
• Dejar tratamiento por escrito
• Consejería antitabaco y recomendar actividad física regular
• Eliminar sensibilizadores ocupacionales de haberlos
• Evitar uso de AINES y aspirina

En cada control se debe indagar sobre:

• Control síntomas y exacerbaciones ¿en las últimas 4 semanas ha tenido? [Tabla control asma]
  • Necesidad de utilizar medicación de rescate >2 veces por semana.
  • Síntomas diurnos >2 veces por semana.
  • Despertarse nocturnos por asma.
  • Alguna limitación de actividades diarias por asma.
• Evaluar técnica inhalatoria y adherencia al tratamiento
• Efectos secundarios de la terapia
• Satisfacción

Se evalúa la respuesta 1-3 meses después del tratamiento inicial, luego cada 3-12 meses los siguientes controles (dependiendo del nivel de control inicial, factores de riesgo y respuesta al tratamiento inicial).

Ajustes de terapia

• Si los síntomas y/o exacerbaciones persiste a pesar de tratamiento por 2-3 meses, se debe evaluar la técnica, adherencia y factores de riesgo antes de escalar en la terapia.
• Una vez controlados los síntomas por 3 meses pensar en reducir un escalón la terapia, hasta encontrar el tratamiento más bajo que mantenga controlado al paciente.
  • ICS disminuir 25-50% a intervalos de 2-3 meses.
  • Si se encontraba en dosis bajas de ICS, cambiar a esquema PASO 1 (ICS-Formoterol según necesidad es idealmente o ICS cada vez que se use SABA)
  • Nunca se suspenden los ICS

• Tienen riesgo de complicaciones como crisis asmáticas, hospitalizaciones y muerte.
• El tratamiento reduce los síntomas y mejora la función pulmonar. Además, disminuye el riesgo de complicaciones.
• Personas con asma tienen una tasa de perdida de la función pulmonar mayor que personas sin asma (sobre todo en caso de síntomas severos).