Fibrilación Auricular

Definición

La fibrilación auricular una arritmia caracterizada por una ausencia de actividad eléctrica auricular ordenada, siendo esta reemplazado por un patrón rápido y desordenado de despolarización del tejido auricular.

En el electrocardiograma, esto se evidencia por la presencia de múltiples oscilaciones irregulares de la línea de base, variables en ritmo, forma y amplitud; o en otras palabras, por la ausencia de onda P.

Del mismo modo, la respuesta ventricular suele ser irregularmente irregular, pudiendo observarse fibrilaciones auriculares con respuesta ventricular normal,  rápida o lenta. 

Fisiopatología

El mecanismo exacto por el que se produce esta patología aún no está completamente dilucidado. Los principales mecanismos postulados son la presencia de varios circuitos de micro-reentrada con origen en las venas pulmonares o alteraciones en el automatismo desde múltiples focos auriculares.

Ambos mecanismos pueden explicar un gatillado eléctrico, que de perpetuarse en el tiempo llevan al desarrollo de remodelado estructural con fibrosis, dilatación y pérdida de la función mecánica de las aurículas.

Los cambios estructurales generan un sustrato eléctrico para la mantención de la arritmia (“fibrilación auricular genera fibrilación auricular”).

La fibrilación auricular puede ocurrir en presencia o ausencia de cardiopatía estructural y ser influenciada por alteraciones del medio interno y el sistema autónomo. 

Como consecuencia de la fibrilación auricular, se generarán: 

1. Alteraciones hemodinámicas: Pérdida de contracción auricular (contribuye con 20% aproximado del gasto cardiaco), tiempo de diástole variable, desarrollo de insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral. 
   
2. Formación de trombos secundarios intracavitarios.

Epidemiología y Factores de Riesgo

La fibrilación auricular es la arritmia clínicamente significativa más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia estimada de 1-2% de la población general y probablemente esta sea mayor durante las próximas décadas acorde al envejecimiento poblacional.

La prevalencia es de aproximadamente 10% de los pacientes mayores de 80 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres. 

La fibrilación auricular adicionalmente se asocia a un aumento de mortalidad por todas las causas (2 veces mayor en mujeres, 1.5 veces mayor en hombres), aumento de hospitalizaciones, desarrollo de insuficiencia cardiaca y pérdida de capacidad funcional, deterioro cognitivo y menor calidad de vida. 

Factores de Riesgo
Edad
Sexo Masculino
Obesidad
HTA
Insuficiencia Cardíaca
Cardiopatía coronaria
Miocardiopatía hipertrófica
DM
ERC
Enfermedad Pulmonar
SAHOS
Inflamación crónica

Causas Precipitantes
IAM
TEP
Infecciones
Pericarditis
Miocarditis
Cirugía cardíaca
Cirugía no cardíaca
Consumo de OH
Simpaticomiméticos
Alteraciones electrolíticas

Clasificación:

FA paroxística: Duración menor a 7 días, puede convertir en forma espontánea o mediante intervención. 

FA persistente: Duración mayor a 7 días, puede convertir en forma espontánea o mediante intervención. 

FA persistente de larga data: Duración mayor a 1 año.

FA permanente: Se desiste de nuevos intentos de conversión a ritmo sinusal o paciente refractario a terapia. 

Fibrilación auricular aislada: Clásicamente descrita en pacientes jóvenes menores de 60 años, sin historia ni evidencia ecocardiográficas de cardiopatía estructural, ni enfermedad pulmonar concomitante. 

Evaluación – Anamnesis:

• Asintomático (25%) 
• Palpitaciones 
• Fatiga.
• Síncope.
• Dolor torácico. 
• Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, bendopnea.

Evaluación – Examen Físico:

• Signos de hipoperfusión
• Signos de congestión 
• Bradisfigmia.
• Déficit neurológico 
• Signos de causas precipitantes

Evaluación – Exámenes:

Electrocardiograma de 12 derivaciones: Permite confirmar el diagnóstico al corroborar ausencia de onda P o presencia de ondas fibrilatorias, con una frecuencia auricular generalmente en rango 400-700 latidos por minuto y frecuencia o respuesta ventricular generalmente entre 120 y 200 latidos por minuto. Tiene utilidad en la búsqueda de cardiopatía asociada (signos de hipertrofia ventricular izquierda, pre-excitación ventricular, signos de isquemia o infarto entre otros). Permite evaluar respuesta y complicaciones del tratamiento anti-arrítmico.  

Laboratorio general (en búsqueda de factores asociados):

• Hemograma
• Proteína C reactiva
• Glicemia
• Nitrógeno ureico, creatinina y electrolitos plasmáticos.
• Es fundamental la toma de pruebas tiroideas en búsqueda de hipertiroidismo (TSH, T4 libre), sobretodo ante la presencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida de difícil control.

Holter de Ritmo: Permite establecer el diagnóstico de la enfermedad, siendo particularmente útil en FA paroxística. A diferencia del electrocardiograma de 12 derivaciones, la presencia de salva de un mínimo de 30 segundos de FA en 24 horas se ha establecido como criterio arbitrario para establecer el diagnóstico. 

Ecocardiograma transtorácico: Se realiza para la evaluación de cardiopatía estructural concomitante, así como la evaluación de tamaño y función auricular, tamaño y función ventricular, presencia de hipertensión pulmonar. 

Manejo – Hemodinamia Inestable

• Hipotensión arterial => cardioversión eléctrica.
• Isquemia miocárdica => cardioversión eléctrica.
• Edema pulmonar agudo => cardioversión eléctrica.
• FA + pre-excitación => cardioversión eléctrica.

La anticoagulación posterior a cardioversión está indicada por atontamiento auricular y secundariamente aumento de riesgo de generar trombos durante las 4 próximas semanas hasta recuperación de motilidad normal de la aurícula en ritmo sinusal.

De no recuperar ritmo sinusal, eventualmente según clasificación CHADS-VASC o cardiopatía de base.  

Manejo – Hemodinamia Estable

Control de frecuencia cardiaca:

Meta para considerar uso de fármacos orales <110 lpm.

• Objetivo final es frecuencia son 60-80 lpm en reposo y frecuencia cardiaca en esfuerzo <110 lpm.  

• La elección del fármaco en el manejo de la frecuencia cardíaca en agudo dependerá de la función ventricular del paciente.

Control de Ritmo

En pacientes con fibrilación auricular de reciente comienzo con menos de 48 horas de evolución es planteable realizar cardioversión eléctrica.

En pacientes con fibrilación auricular de >48 horas o de data desconocida, existe un mayor riesgo de trombos intracavitarios, por lo que se sugiere realizar un ecocardiograma transesofágico previamente para descartar la presencia de trombos (lo que contraindicaría el procedimiento).

Teóricamente tiene sentido tratar mantener a un paciente en ritmo sinusal. No obstante lo anterior, ensayos clínicos clásicos que compararon fármacos para control de frecuencia cardiaca y fármacos para control de ritmo no describieron diferencias significativas en el pronóstico de los pacientes, lo cual puede ser explicado en parte por los efectos adversos de algunos medicamentos anti-arrítmicos.

Son factores de baja probabilidad de conversión (entre otros):

• Presencia de cardiopatía estructural
• Dilatación severa de la auricula izquierda
• Obesidad mórbida
• Presencia de patologías inflamatorias descompensadas

En pacientes con fibrilación auricular es planteable la ablación de la arritmia, procedimiento que consisten en quemar con un catéter de radiofrecuencia o frío el sustrato de la arritmia, han demostrado en ensayos clínicos una mejoría de capacidad funcional y calidad de vida en pacientes muy sintomáticos, pero sin mayores cambios en el pronóstico.

Sólo un estudio en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida con capacidad funcional II-III, estas técnicas han demostrado una disminución de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Manejo – FA + Pre-Excitación (WPW):

El tratamiento de elección es la CVE con corriente continua. Fármacos usados en FA no resultan eficaces, y digoxina y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinas (Verapamilo, Diltiazem) están contraindicados porque podrían aumentar la conducción a través del haz para-especifico o accesorio logrando una conducción 1:1 de la fibrilación auricular, es decir, una fibrilación ventricular.

Si no es posible usar cardioversión, se deben usar fármacos que prolongan el periodo refractario. Se prefiere procainamida EV (no disponible en Chile) u otros antiarrítmicos de la clase I o III se podría utilizar.

Anticoagulación:

Indicaciones:

• Indicada con CHA2DS2VASC ≥2
• Se puede considerar en pacientes con CHADS-VASC=1. 
• Pacientes con estenosis mitral o prótesis mitral.
• Pacientes con Miocardiopatía hipertrófica. 
• Posterior a cardioversión. 

Considerar beneficio de anticoagulación versus el riesgo de anticoagular a un paciente en base a criterio clínico:

• Antecedentes
• Uso de escalas de riesgo (HAS-BLED  3 tiene 10% de probabilidad de sangrado)
• Presencia de contraindicaciones
• Polifarmacia
• Decisión del paciente.

CHA2DS2-VASc

HAS-BLED

Comparación de Anticoagulantes:

¿Cuándo preferir AVK por sobre DOAC?

• Válvulas mecánicas.
• Enfermedad renal crónica con VFG < 30ml/min
  • En pacientes con enfermedad renal crónica etapa IIIB (VFG 30-49 ml/min), se debe disminuir dosis de DOAC según indicación del fabricante. 
• Síndrome anti-fosfolípido.
• Contraindicación para NACO (Ej. VIH)

Definición

Es una arritmia supraventricular secundaria a macro-reentrada auricular, generalmente presente en la aurícula derecha.

Es menos frecuente que la FA, pero presenta mismo riesgo de accidente cerebrovascular. 

Presenta una frecuencia auricular rápida (300 lpm) con bloqueo AV constante o variable (Si 2:1 la frecuencia o respuesta ventricular es de 150 lpm). 

• Típico: Mecanismo de macro-reentrada por istmo cavo tricúspideo (puede ser horario o antihorario).
  
• Atípico: Macro-reentrada no ocurre a través istmo cavo tricúspideo. Puede ser única o múltiple, tanto en AD y AI en relación con cicatriz cardiaca. Muy frecuente en pacientes con cardiopatía congénita corregida. 

Manejo

• Similar al manejo de FA, sin embargo, el control de la FC tiene peor resultado por el BAV 2:1. 
  
• El control de ritmo con CVE requiere menos potencia, generalmente 50 J. Tienden a ser menos respondedores al manejo farmacológico. 
  
• La ablación por radiofrecuencia del flutter auricular típico tiene una eficacia de 95%. En flutter atípico, los resultados de ablación tienen menor efectividad.