Conceptos
No existe la pseudohipernatremia.
El organismo tiene dos mecanismos de defensa contra la hipernatremia:
- Tomar más agua (alterado en compromiso de conciencia, adultos mayores y pacientes hospitalizados).
- Aumentar la secreción de ADH (alterado en diabetes insípida central o nefrogénica).
Mecanismos (siempre preguntarse por qué):
- El paciente no tiene acceso al agua
- Pérdidas aumentadas
- Renales: diuréticos de asa, diuresis osmótica o diabetes insípida
- Extrarrenales: diarrea o pérdidas insensibles).
- No olvidar la posibilidad de sobrecarga de sodio (uso de bicarbonato de sodio en PCR, consumo de sal masivo, exposición cutánea con pérdida de integridad de la piel).
A diferencia de la hiponatremia, no existe un riesgo particularmente elevado en correcciones rápidas sobre >12mmol en adultos. [1]
Siempre hay que pensar en el déficit de agua libre (el agua que le falta al paciente y que explica por qué tiene el sodio elevado) y también en las pérdidas actualmente activas.
Otra forma de calcular las pérdidas insensibles es estimar 10-15ml/kg/día en mujeres o 15-20 ml/kg/día en hombres más lo que elimina el riñón.
Nota: Si la osmolaridad urinaria < osmolaridad plasmática, el riñón contribuye a las pérdidas de agua libre.
Cálculo del déficit de agua libre:
ACT se obtiene como el peso por factor de corrección:
- Hombre: 0.6
- Mujer: 0.5
- Anciano: 0.5
- Anciana: 0.45
- Niños: 0.6
Consideraciones prácticas
- Idealmente corregir usando agua libre por boca o SNG. El uso de Glucosa al 5% puede usarse si el paciente no tiene capacidad de tomar agua o no tiene SNG.
- El uso de grandes volúmenes de glucosa al 5% puede producir diuresis osmótica y empeorar las pérdidas renales.
- Se dice tradicionalmente que el objetivo tradicional de corrección de la hipernatremia es de 10-12 mmol/día por temor a la aparición de edema cerebral (la corrección rápida de hiponatremia se asocia a mielinolisis pontina).
- En el manejo del paciente hipovolémico e hipernatrémico (ej: emergencia hiperglicémica hiperosmolar), se recomienda manejar simultáneamente la hipovolemia con SF 0.9% por una vía, mientras por la otra se corrige el déficit de agua libre [2].
- Debe manejarse la causa de base:
- Re-establecer acceso a agua libre.
- Evitar soluciones hipertónicas.
- Evitar pérdidas digestivas o cutáneas.
- En DI nefrogénica, suspender fármacos causales (litio, furosemida), corregir alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia, hipokalemia), diuresis osmótica (hiperglicemia). Otras causas incluyen NTA, ERC.
- En DI central, utilizar spray nasal de desmopresina.
Fuentes:
[1] Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients – Kinsuk Chauhan et. al
[2] Hypernatremia is Easy with Joel Topf MD – The Curbsiders