Hipertiroidismo

En Chile afecta aproximadamente 1,2% de la población (Encuesta Nacional de Salud 2010). 

Más frecuente en:

• Mujeres
• A mayor edad
• Zonas con déficit de yodo.

Hipertiroidismo Primario (de la glándula tiroides):

• Enfermedad de Graves: La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves (60-80%)
• Bocio multinodular tóxico
• Adenoma tóxico (tumor benigno productor de tiroxina).

Hipertiroidismo Secundario:

• Adenoma productor secretor de TSH
• Tumores secretores de ß HCG
• Tirotoxicosis gravídica
• Síndrome de resistencia a hormona tiroidea.

La glándula tiroides está regulada por la TSH, secretada en la hipófisis anterior; la cual es a su vez estimulada por la TRH, sintetizada en el hipotálamo y secretada hacia la hipófisis.

Estas hormonas se regulan a través de feedback negativo según la concentración plasmática de hormonas tiroideas. 

El 70% de T4 circulante está unida a TBG (thyroxine-binding-globulin); aproximadamente el 30% está unida a albúmina y transtiretina; y solo el 0.03% circula libre.

En caso que se alteren los niveles de TBG, se debe medir T4 y T3 totales (aumentan: uso de anticonceptivos orales, embarazo, TRH; disminuyen: andrógenos, sd.nefrótico, cirrosis).

En la enfermedad de Graves, existen inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides que activan el TSHr, provocando sobreproducción de hormonas tiroideas; el ambiente inflamatorio gatilla la producción de citoquinas y expresión de MHC II y LT CD4 en la célula folicular, que contribuyen al proceso inflamatorio autoinmune.

La oftalmopatía de Graves, desarrollada en 25-30% pacientes, es un desorden autoinmune de los tejidos periorbitales, que provoca un aumento de tejido adiposo e hipertrofia de los músculos extraoculares debido a la inflamación; acumulación de glicosaminoglicanos hidrofílicos; edema; y remodelación de tejidos con lipogénesis y fibrosis. 

El bocio, sea este bocio multinodular o adenoma tóxico, ocurre en condiciones de déficit de yodo. Esto induce aumento en la secreción de TSH, lo que resulta inicialmente en una tiroides hiperactiva, con células foliculares alargadas y escaso coloide. Finalmente ocurre atrofia folicular con almacenamiento masivo de coloide; dando formación al nódulo.

• Síntomas: Hiperactividad, irritabilidad, disforia, intolerancia al calor y diaforesis; palpitaciones, fatiga y debilidad, pérdida de peso con apetito conservado o aumentado, caída de pelo,  diarrea, poliuria, oligomenorrea y pérdida de libido.

• Signos: Taquicardia, temblores, bocio, piel caliente y húmeda, debilidad muscular, retracción palpebral o respuesta palpebral lenta, hiperreflexia, ginecomastia.

• En adulto mayor: la clínica suele ser sutil o estar enmascarada, siendo la fatiga y pérdida de peso los síntomas principales, o con fibrilación auricular. Hipertiroidismo apático: trastorno depresivo.

• Signos específicos en Enf. Graves: oftalmopatía de Graves (retracción palpebral + edema periorbitario + proptosis), mixedema pretibial (5%), acropaquia tiroidea (<1%).

• Otros:  insomnio, alteración de la capacidad de concentración. 

TSH y T4l

• Hipertiroidismo Clínico: TSH baja +  T4l elevada
• Hipertiroidismo Subclínico: TSH baja  +  T4l normal
• Hipertiroidismo Secundario: TSH alta +  T4l elevada

Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB): confirma diagnóstico de  Enf. de Graves.

Hemograma: se podría observar  microcitosis, neutropenia (linfocitos normales o aumentados + monocitosis y eosinofilia), VHS elevada (tiroiditis subaguda)

Perfil lipídico: colesterol total, LDL y triglicéridos disminuidos.

Calcio total y libre: elevados.

• Ecografía Tiroidea: permite determinar volumen tiroideo y detectar lesiones focales tiroideas.
  
• Captación de Yodo: diferencia las causas de tirotoxicosis, en aquellas por aumento de síntesis hormonal y captación de yodo (Enf Graves, Bocio multinodular o adenoma tóxico) de aquellas que tienen síntesis hormonal y captación disminuida (tiroiditis). Valor normal: 15-30%.
  
• Gammagrafía de tiroides: indicada en Tirotoxicosis + Nódulo tiroideo. Nos permite identificar los focos de captación,  permite ver si el nódulo es el causante del hipertiroidismo.
  
• Biopsia (PAAF):  En caso de sospecha de malignidad.

1. Evaluar tamaño de la glándula en el examen físico
   
2. Evaluar niveles de TSH y T4l. 
   
3. Si la glándula está aumentada de tamaño o presenta nódulos palpables
   ___ ↳ Ecografía tiroidea: según resultado (presencia de nódulos) evaluar necesidad de PAAF
   
4. Los anticuerpos antitiroideos permiten diferenciar las causas autoinmunes.
   
5. Enfermedad de Graves: si tiene clínica el diagnóstico es clínico. Apoyarse con anticuerpos TRAB (anticuerpos antireceptor de tirotropina → estimulan el receptor de TSH).

Hay que distinguir el manejo sintomático del manejo etiológico de la enfermedad.

Farmacológico: baja tasa de curación en adultos (30-50%).

• Manejo sintomático: Propanolol 20-40 mg/día fraccionado cada 8 horas, ajustar según síntomas (máximo 80-120 mg/día), PA y FC.
  
• Manejo de Primera línea: Metimazol en formas leves 10-20mg/día, en formas severas 30-40 mg/día, fraccionado cada 12 horas. Acción: inhibe la síntesis de hormonas tiroideas. (RAM: teratogénico, no utilizar 1er trimestre, agranulocitosis → consultar en caso de dolor de garganta, fiebre, rash, artralgias). 
  
• Segunda línea: Propiltiouracilo 50-150mg/8-12hr. Acción: inhibe la síntesis de hormonas tiroideas y la conversión periférica de T4 a T3. Para embarazadas en primer trimestre. (RAM: daño hepático, agranulocitosis). 

→ Evaluar la función tiroidea cada 4-6 semanas.
→ El tratamiento generalmente se mantiene por 12-18 meses.
→ Objetivo: pruebas tiroideas normales un año después de la suspensión del fármaco. 

2. Terapia con Radioyodo: efectiva, fácil de aplicar. Contraindicado en embarazadas y en pacientes con Oftalmopatía (Graves). 
   
   
3. Tiroidectomía parcial o total: indicada en tiroides grandes, síntomas compresivos, oftalmopatías, embarazo (si está contraindicado Propiltiouracilo), deseo de embarazo. Ventajas: control rápido del hipertiroidismo y de síntomas compresivos. Desventajas: Riesgo de hipoparatiroidismo transitorio o permanente, Hipotiroidismo permanente, parálisis nervio laríngeo recurrente.

Fisiología hormonas tiroideas:

La glándula tiroides permite la síntesis de las hormonas tiroideas, utilizando el yodo como sustrato. El cual ingresa a la célula folicular gracias a un simportador NIS, sodio-yodo (2Na – I-). El yodo difunde hasta la membrana apical de la célula folicular; para encontrarse con proteínas transportadoras llamadas pendrinas, que permitirán la salida del yodo hacia el coloide. En el coloide el yodo es oxidado, organificado y finalmente es acoplado gracias a la tiroperoxidasa (TPO).
La tiroglobulina (TG) es una glicoproteína que se encuentra en el coloide, y contiene residuos de tirosina; los cuales al ser yodados (organificación) forma monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). Luego ocurre el acoplamiento, donde dos moléculas de DIT se unen para formar T4 y una molécula de DIT y una molécula de MIT se unen para formar T3. Una vez formadas las hormonas tiroideas, éstas quedan almacenadas en la TG. Finalmente la célula folicular endocita la TG, la cual es degrada gracias a proteasas y peptidasas endosomales, permitiendo la liberación de las hormonas tiroideas (80% T4). 

La T4 y T3 ingresan a la célula gracias a transportadores específicos, el más importante es el monocarboxilasa 8. Una vez dentro de la célula T4 es deyonidado (Deyonidasa 1-2) a T3, la cual ingresa al núcleo y se une al receptor de hormona tiroidea (TR); esto permite el reclutamiento de moléculas coactivadoras, transcripción de ARNm y síntesis proteica.