Artritis Psoriática

Introducción:

Se agrupa dentro de las Espóndiloartropatías, pero tiene solo un 50% de los pacientes tiene HLA-B27, y su compromiso es en general más periférico (95%) que axial (50%). A diferencia de la EAA, presenta dactilitis, característica que comparte con la Artritis Reactiva.

No se trata de una enfermedad leve, hasta un 50% de los pacientes desarrollan enfermedad erosiva dentro de 2 años de iniciada la enfermedad. Se asocia con NASH, aterosclerosis acelerada y osteoporosis, lo que aumenta su morbilidad.

La severidad del compromiso cutáneo no se correlaciona con la severidad de la artritis ni viceversa.

Historia natural:

La artritis psoriática ocurre en hasta un 30% de pacientes con psoriasis, en promedio la psoriasis antecede a la artritis en 10 años, pero un 15% puede hacerlo en simultáneo o antes del inicio de la psoriasis cutánea.

Cuando el compromiso articular antecede al cutáneo, el diagnóstico puede ser difícil: la presencia de lesiones cutáneas en lugares difíciles de encontrar (ombligo, scalp, orejas, palmas o plantas), dactilitis (30-40% de los casos), cambios en las uñas (80-90%: pitting, onicolisis, hiperkeratosis).

Clasificación:

La aparición de dolor articular en paciente con psoriasis debe hacer sospechar, pero no es la única causa: artrosis de mano o hiperuricemia son causas posibles en el mismo grupo de pacientes. Sin embargo, la artritis no es la única manifestación, debiendo considerarse 5 dominios afectados: articulaciones, dactilitis, entesitis, columna y piel/uñas.

Para clasificar las formas de manifestación de la APs existe la clasificación de Moll y Wright, que define cinco patrones de compromiso articular:

1. Oligoarticular (2 a 4 articulaciones) asimétrica: es la variante más común, representa 2/3 de los casos. Este compromiso asimétrico es un diferenciador de la AR.
2. Poliarticular (>5 articulaciones) simétrica. Puede evolucionar desde una variante oligoarticular. Puede ser difícil de distinguir de una AR, e incluso denominarse como tal (AR seronegativa) hasta no encontrar cambios cutáneos evidentes.
3. Compromiso predominante de IF Distal y cambios en las uñas. Este compromiso de la IFD la diferencia de la AR.
4. De predominio axial con sacroiliitis y espondilitis.
5. Artritis mutilans.

Imágenes:

Las imágenes muestran artritis erosiva, con compromiso frecuente de la articulación IFD y cambios en tapa de lapiz por reabsorción ósea, así como reacción perióstica en sitios de entesitis, sacroiliitis asimétrica (a diferencia de la EAA) y espondilitis (menos frecuentes los sindesmofitos, de haberlos son asimétricos).

Manejo:

Existen instrumentos validados de actividad, y las recomendaciones buscan un T2T con reducción de un 50% de la actividad a 3 meses de iniciado el tratamiento. La aproximación debe ser multidisciplinaria, considerando los 5 dominios (articular, dactilitis, entesitis, columna y piel/uñas).

La ACR define una APs severa como aquella con presencia de al menos un factor de los siguientes:

• Enfermedad erosiva, PCR o VHS elevada
• Deformación articular
• Actividad inflamatoria de la APs en varios sitios (incluyendo dactilitis y entesitis).
• Disminución de funcionalidad.
• Enfermedad rápidamente progresiva.
• Compromiso cutáneo moderado a severo (>5% superficie corporal).

Del punto de vista terapéutico:

• AINES para manejo del dolor.
• Se evitan los corticoides sistémicos, puntualmente en dosis bajas por períodos muy cortos o intra-articulares. Esto porque las manifestaciones cutáneas pueden exacerbarse al retirarlos.
• DMARDS: se ha utilizado MTX, con poca evidencia. Otras opciones incluyen Ciclosporina para lesiones cutáneas. Sin embargo, en enfermedad severa o que no responde (persiste >50% actividad tras 3 meses), se prefiere pasar a biológicos.
• Biológicos: Sin una secuencia clara, existe mayor evidencia por IL-12/23i (Ustekinumab) e IL-17i (Secukinumab) que antiTNF (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, etc) en actividad cutánea.
• Se ha utilizado Apremilast excepto en enfermedad axial, con eficacia modesta, y no se recomienda en enfermedad erosiva.

A continuación se deja el esquema GRAPPA [4] de tratamiento para Artritis Psoriática activa, basado principalmente en el dominio involucrado y los distintos fármacos disponibles (hacer click en la foto para ver a tamaño completo).