Derrame Pleural

Definición

En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural, entre 5-10 ml en cada hemitórax.

Se denomina derrame pleural a la acumulación de líquido mayor al normal, por alteración de la pleura o de las presiones hidrostática y oncótica.

Epidemiología

En EE.UU. se estiman 1.500.000 casos nuevos de pacientes con derrame pleural/año.

Esto se traduce a un 4-10 % del total de las enfermedades respiratorias.

Líquido Pleural Normal

Características
Proteínas totales	1-2 g/dL
LDH	<50% de los niveles plasmáticos.
Glucosa	Similar a niveles plasmáticos.
pH	7.6
Celularidad	<5.000 células/mm3. La mayoría corresponde a macrofagos, linfocitos y células mesoteliales.
Pleurocrito	No hay hematíes o son muy escasos.

Etiología y Fisiopatología

Exudados

Son aquellos que se producen a causa de un daño directo de la pleura (existe un aumento de la permeabilidad en la microcirculación).

Exudados
Derrame paraneumónico
Derrame neoplásico
Tuberculosis pleural
Mesenquimopatías: Lupus, AR, Pleuritis autoinmune
Patología abdominal: pancreatitis, absceso intraabdominal
Infarto miocárdico / Cirugía cardíaca
Asbestosis benigna
Linfopatías
Endocrinopatías
Drogas

Transudados

Son aquellos que se producen de manera indirecta, sin daño a nivel de la pleura (existe un aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncótica).

Transudados
Insuficiencia cardíaca
Hidrotórax hepático
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Atelectasia
Pericarditis constrictiva
Urinotórax

Enfrentamiento

Clínica

Anamnesis: enfocarse en comorbilidades como lupus, amiloidosis, enfermedades hepáticas, pancreáticas entre otras, antecedentes familiares de cáncer, tabaquismo, exposición laboral y uso de fármacos. También es importante el tiempo de evolución.

Síntomas y signos: disnea, tos, dolor torácico, síntomas de enfermedad de base (ejemplo fiebre, expectoración, hemoptisis, ortopnea, ingurgitación yugular, baja de peso, etc).

Examen físico: movimientos torácicos asimétricos (más débiles en lado del derrame), percusión mate, vibraciones vocales disminuidas, murmullo pulmonar abolido, posible frote pleural audible, desplazamiento del mediastino al lado opuesto.

Estudio Diagnóstico

• Radiografía: Elección inicial. De pie son observables desde 50-75 ml en proyección lateral y 175-200 ml en proyección AP (borramiento de recesos costofrénicos); a medida que el líquido aumenta adquiere forma de menisco (Curva de Damoiseau). En decúbito se observa velamiento parenquimatoso decreciente hacia el ápice (casquete apical). En locación atípica, sospechar derrame loculado. Derrames masivos pueden aplanar el diafragma y desplazar el mediastino a contralateral⁴.
• TAC: Detecta derrames más pequeños, incluso <10 ml; también guía procedimientos. Distingue empiema de absceso, patologías parenquimatosas, y muestra signos sugerentes de malignidad (engrosamiento pleura mediastínica o parietal >1cm, adenopatías mediastínicas)⁴.
• Ecografía: Fácil visualización de derrames y útil en distinguir loculaciones de masas. De uso habitual para precisar el sitio de punción y evaluar presencia de tabiques⁴.
• Toracocentesis: Indicada para diagnóstico etiológico y como método evacuador ante apremio respiratorio. Contraindicada ante infección del sitio de punción o coagulopatía. Dentro de las complicaciones se describe síncope vasovagal, neumo/hemotórax, laceración de órganos, infección o edema ex vacuo; por lo que se recomienda Radiografía de Tórax de control.

¿Qué evaluar?

(1) Aspecto:

• Purulento en empiema.
• Serohemático en casos de neoplasia, infarto pulmonar o TBC.
• Lechoso ante un quilotórax.
• Amarillo-verdoso en causa reumática.

(2) ¿Transudado o exudado? Para ello utilizamos los criterios de Light.

	Transudado	Exudado
Proteínas pleura / suero	< 0.5	> 0.5
LDH pleura / suero	< 0.6	> 0.6
LDH pleural	< 2/3 del LNS de LDH suero	> 2/3 del LNS de LDH suero

Ante la sospecha de estar frente a un falso exudado (usuario de diuréticos, por ejemplo), otro criterio de utilidad es la diferencia de proteínas y albúmina entre pleura y plasma, de la siguiente forma:

	Transudado	Exudado
Proteínas suero – Proteínas pleura	> 3.1	< 3.1
Albúmina suero – Albúmina pleura	> 1.2	< 1.2

(3) Celularidad: La fórmula diferencial orienta a la etiología.

Predominio Linfocitos: >50%	Neoplasias, Tuberculosis, Tromboembolismo pulmonar, Artritis reumatoide, Linfoma, Quilotórax.
Predominio Polimorfonucleares: > 50%	Paraneumónico, Tromboembolismo pulmonar, Viral, Tuberculosis precoz, Pancreatitis, Neoplasias (20% de éstas)
Predominio Eosinófilos:	Aire, Sangre, Idiopático.

(4) pH: La utilidad de la determinación del pH se centra en dos condiciones:

1. En el contexto de infección del espacio pleural (empiema) un pH < 7.2 implica conducta: la instalación de un tubo de drenaje pleural.
2. En el contexto de neoplasia, un pH < 7.3 tiene implicancias pronósticas: menor sobrevida, mayor compromiso tumoral y posiblemente menor tasa de éxito de la pleurodesis.

(5) Citología: Su rendimiento es cercano al 60% en casos de adenocarcinoma pero disminuye en otras neoplasias como en el carcinoma escamoso y mesotelioma 28%. Se requieren al menos 10 ml de líquido pleural y volúmenes mayores a 75 ml no agregan mayor rendimiento diagnóstico. En el derrame pleural maligno una segunda citología aumenta el rendimiento en 8 a 10%, por lo que, ante la sospecha de una etiología neoplásica, con una primera citología negativa, se recomienda ir directamente a la biopsia pleural.

(6) Estudio microbiológico: Debe contemplar la tinción de Gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio. El rendimiento de los cultivos es muy variable entre los distintos estudios, sin embargo, oscila cercano al 60%. En el 40% no se aíslan gérmenes. El rendimiento de estos cultivos puede aumentar en un 21% sembrando 2 a 5 ml de líquido pleural en frascos de hemocultivos.

La determinación de Bk y del cultivo de Koch tiene un bajo rendimiento en la TBC pleural. (es positiva en menos del 5% ), La determinación de adenosin-deaminasa (ADA) en el líquido ha demostrado ser útil como complemento en el diagnóstico de la TBC pleural, niveles de corte 40 U/L apoyan el diagnóstico de TBC pleural con sensibilidad 92% y especificidad 90%.

(7) Otros aspectos importantes:

Pleurocrito > 50% hematocrito	Hemotórax
Triglicéridos (Tg) > 110 mg/dl	Quilotórax
Tg 50 – 110 + quilomicrones +	Quilotórax
Colesterol > 200 mg/dl	Pseudoquilotórax
Amilasas en pleura > sangre	Patología pancreática o Perforación esofágica
ANA / FR pleura > sangre	LES / AR
Citometría de flujo	Linfoma pleural
Beta 2 transferrina	Fístula duro-pleural
Creatinina pleural > plasmática	Urinotórax

(8) Criterios de derrame pleural complicado: Glucosa <60, LDH alta (en general >1000), pH <7.20, cultivo positivo para algún Microorganismo y presencia de pus. Lo anterior habla de un empiema y la necesidad urgente de drenaje.   

En exudados de causa no precisada se recomienda estudio adicional con biopsia pleural.

• Por aguja (a ciegas): Útil en patologías difusas⁶.
• Guiada por imágenes: Dirigida a engrosamiento pleural focal >0.5 cm (TAC) ó >2 cm (Eco)⁶.
• Toracoscopía: Gold Estándar para Tuberculosis y neoplasias, además de indicarse ante resultado de biopsia por TAC negativo. Añade la posibilidad de realizar intervenciones como lavado de empiemas, debridamiento e instalación de drenajes⁶.

Tratamiento

(1) Transudado: Limitado al tratamiento de la enfermedad de base.

(2) Exudado Paraneumónico:

• Antibiótico: Manejo según antibiograma. Manejo aislado con antibióticos es eficaz solamente en derrames no complicados. En caso de cultivos negativos utilizar manejo que cubra agentes frecuentes (incluyendo pseudomona y anaerobios) de infecciones.
• Drenaje pleural: Se indica ante líquido de aspecto claramente purulento o turbio, pH < 7.20, presencia de microorganismos en líquido pleural no purulento (detectados mediante tinción de Gram o en cultivo), o ante líquido encapsulado. La persistencia de los síntomas de tanto de infección y como de derrame, es una indicación para pruebas de imagen adicionales.
• Administración intrapleural de fibrinolítico (Estreptoquinasa o Uroquinasa): En situaciones especiales, como la presencia de varias cámaras de derrame encapsulado o infectado.
• Tratamiento quirúrgico (Videotoracoscopia, Drenaje pleural abierto, Toracotomía, Decorticación): Considerar si, a pesar de utilizar el drenaje y la antibioticoterapia durante >7 días, persisten los síntomas de infección y el derrame pleural³.

(3) Exudado neoplásico: Habitualmente paliativo. Si hay escasa cantidad de líquido solo se deja en observación. En caso de presentar un derrame importante se prefiere optar por toracocentesis (recidiva entre 1 semena y 1 mes post punción, considerar repetir toracocentesis paliativa de la disnea en pacientes con supervivencia esperada muy corta). En caso de existir recidiva del derrame se debe realizar drenaje pleural por vía intercostal, seguida de pleurodesis o instalación de drenaje a largo plazo con catéter permanente. Ante falla, toracoscopía y pleurodesis con talco³.

(4) Hemotórax: Drenaje pleural urgente para disminuir el riesgo de fibrosis pulmonar. En este caso hay indicaciones para videotoracoscopia o toracotomía, las cuales son la ineficacia del drenaje, hemorragia persistente (pérdida de sangre > 400 ml/hr durante 2-3 horas o 200-300 ml/h durante 6 horas), sospecha de taponamiento cardíaco, lesión de grandes vasos, lesiones necróticas pleurales, herida torácica y fuga de aire bronquial³.

(5) Quilotórax: Drenaje pleural en conjunto con nutrición parenteral total para disminuir la producción de linfa y permitir el cierre de la fístula entre el vaso linfático y la cavidad pleural. En dos tercios de los casos se produce curación en un periodo de 14 días. La linforragia persistente (>500 ml/día) es indicación de tratamiento quirúrgico³.

Esquema Resumen