Fecha de Primera Redacción: Junio 2019
Fecha de Última Revisión: Enero 2021
Autor: Dr. Ignacio Pérez R.
La idea de este artículo es sistematizar los elementos más relevantes de la evaluación de un paciente con sospecha de Hemorragia Digestiva Alta.
Hace mención a varios temas de reciente cambio, tales como la evaluación de riesgos, cortes para transfusión, tiempos para la endoscopía, y el manejo de pacientes con comorbilidades que requieren la integración de aspectos cardiovasculares y hematológicos.
Presentación Clínica
Las Hemorragias Digestivas se clasifican según presentación clínica (manifiestas u ocultas) y sitio de origen (HDA, HDB, HDOO).
Hemorragia Digestiva Manifiesta es aquella visible macroscópicamente, categorizable en HDA y HDB según su origen anatómico. Cuando el origen no se encuentra luego de un estudio endoscópico alto y bajo, se catalogan como Hemorragias Digestivas de Origen Oscuro (HDOO).
Hemorragia Digestiva Oculta: en relación a sangre oculta en deposiciones (+) o anemia ferropénica sin hemorragia macroscópicamente visible
Es importante tener en consideracón que no es posible descartar el origen alto de un sangrado digestivo aparentemente bajo; más áun si se acompaña de compromiso hemodinámico.
HDA (80% de las hemorragias digestivas):
Sus manifestaciones “clásicas” son hematemesis (vómitos con sangre fresca de color rojo, que traducen sangrado reciente, o antiguo como granos de café, que puede incluir sangrados nasofaringeos y/o de la vía respiratoria), y melena (deposiciones oscuras, pastosas y de mal olor, las cuales pueden ocurrir desde >50 cc sangre).
Los pacientes con melena generalmente tienen valores de hemoglobina más bajos que los pacientes con hematemesis, probablemente debido a que demoran más en consultar. Esto es relevante, ya que pacientes con melena requieren transfusiones más frecuentemente que pacientes con hematoquezia en algunas series.
Dada su potencial masividad pueden acompañarse de compromiso hemodinámico (Taquicardia, Hipotensión, Ortostatismo, Lipotimia, Síncope).
HDB (20% de las hemorragias digestivas):
El 95% de las HDB tienen su origen en el colon y recto, mientras que un 5% en yeyuno e ileon.
Sus manifestaciones “clásicas” son hematoquezia (sangre roja brillante, café o coagulos por el ano en combinación con las deposiciones. Traduce un origen digestivo bajo en la mayoría de los casos) y rectorragia (emisión de sangre roja por el ano, objetivable en el WC y/o papel al limpirase. Puede estar cubriendo las deposiciones, sin embargo el término rectorragia traduce patología anorrectal).
En la práctica…
El 50% de HDAs no tienen hematemesis.
Si bien la presencia de hematoquezia es 6 veces más probable en HDB que en HDA, un 10% de las HDAs se manifiestan con hematoquezia (más frecuente en sangrados >1Lt sangre).
Si bien la presencia de melena es 4 veces más probable en HDA, el 5% de las HDB se manifiestan con melena (requiere >8 horas tránsito, más probables de Colon Derecho).
Pseudo-hemorragia digestiva
Aquella causada por ingestión de alimentos que simulan manifiestaciones clínicas de hemorragia digestiva (hematemesis/melena/hematoquezia).
Ejemplos son:
- Pseudo-hematemesis: alimentos con pigmentos rojos.
- Pseudo-melena: fierro, bismuto, moras, carbón activado.
- Pseudo-hematoquezia: betarraga o remolacha
Puede aclararse con un test de sangre oculta en deposiciones (test inmunoquímico), el cual será negativo.
Evaluación Inicial
Los pilares de la evaluación inicial son la valoración de la magnitud de la hemorragia (a través del compromiso hemodinámico), estratificación del riesgo de re-sangrado y mortalidad (score de Rockall y Glasgow-Blatchford) y planteamiento de hipótesis diagnóstica.
Además de la EDA, también es necesario solicitar exámenes, los que se detallan en un apartado (y son necesarios para calcular el score de Blatchford).
1.- Valoración del compromiso hemodinámico y magnitud de la hemorragia.
La idea es determinar la urgencia de reanimación, volumen de reposición requerido y necesidad de transfusión.
Existen parámetros clínicos que permiten estimar la magnitud del sangrado, los más importantes son:
- Frecuencia cardíaca (considerar si el paciente utiliza beta-bloqueadores).
- Presión Arterial (recordar que Shock puede ser PAS < 90 a o con disminución > a 40 mmHg de su basal)
- Signos clínicos de hipoperfusión tisular: Llene capilar, diuresis y estado mental.
- No incluídos en la tabla de estimación de pérdidas: ortostatismo, lipotimia y síncope.
En caso de ser necesario transfundir al paciente, debe recordarse que también es necesario transfundir ¿PFC? ante el riesgo de coagulopatías por consumo.
2.- Estratificación del riesgo de re-sangrado y muerte
Existen varios scores de estimación de riesgo para pacientes con HDA, incluyendo algunos que pueden realizarse previo a la EDA y otros considerando los resultados de la EDA.
Los scores que pueden realizarse previo a la endoscopia tienen más utilidad, porque permiten rápidamente categorizar a los pacientes que requerirán UPC y EDA de urgencia.
Management of acute upper gastrointestinal bleeding – State of the Art Review – The BMJ (Mar. 2019)
La hipotensión está asociada con un aumento importante de mortalidad: un estudio multicéntrico mostró un OR de 9.8 en PAS <90 mmHg.
El Score de Rockall (compuesto por dos scores) es conocido y excelente predictor de mortalidad, pero impreciso en la predicción de re-sangrado:
- Score de Rockall Pre-Endoscopía: Determinación de la severidad de la HDA pre-endoscopía, estimando la mortalidad previa a la endoscopía, con criterios clínicos. Útil para predecir pacientes de alto riesgo. Variables: Edad, Shock y Comorbilidades.
- Score de Rockall Completo: Estima la mortalidad y el riesgo de resangrado. Incluye el resultado de la Endoscopía: Diagnóstico y Estigmas de sangrado reciente.
El Score de Glasgow-Blatchford es más útil en la práctica para predecir el riesgo de re-sangrado. Utiliza criterios clínicos y de laboratorio.
- Según el manual de la PUC, pacientes de bajo riesgo (con un Índice < 3 puntos), no necesitarían una endoscopía terapéutica de urgencia, sin mortalidad y que podrían ser manejados ambulatoriamente, utilizando el siguiente esquema derivado de una publicación del 2013 como argumento.
Gastrointest Endosc. 2013 Oct; 78(4): 576-83.
- Sin embargo, las guías del 2019 del BMJ mencionan que el 2012 tanto USA como UK utilizaban un corte del Score GB de 0 para manejo ambulatorio, agregando que en los últimos años hay dos nuevos estudios con 3012 (2017) y 2305 (2015) pacientes que permiten concluir que el valor óptimo del Score GB es <= 1 para identificar pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados de forma ambulatoria.
A modo de conclusión, en la práctica ninguno de estos scores son particularmente buenos para predecir definitivamente pacientes de alto riesgo, pero si son útiles para identificar pacientes de muy bajo riesgo.
En la práctica, el score más usado es el score de Blatchford, donde un valor de 0 a 1 permitiría su evaluación ambulatoria.
3.- Hipótesis diagnósticas más probables
Este paso nos permite orientar el manejo más específico, dado que la patología variceal y no variceal requieren una aproximación farmacológica distinta.
Tierney et al. The Patient History, An Evidence-based approach to Differential Diagnosis
Endoscopía Digestiva Alta
El concepto de EDA de Urgencia significa que es realizada dentro de las primeras 24 horas, y es la intervención más importante en los pacientes con HDA, debido a que cumple 3 funciones principales:
- Diagnóstico del sitio de sangrado (90%).
- Permite precisar el pronóstico (re-sangrado)
- Tratamiento hemostático.
La EDA de Urgencia puede realizarse en UPC o Pabellón (pacientes con hemorragia masiva y/o requerimiento de intubación).
¿Cómo determinar el momento correcto para la EDA de Urgencia dentro de las primeras 24 horas?
Pacientes con alto riesgo de hemorragia persistente o recurrente (factores predictores o un Score GB >8-12) requieren una EDA tan pronto como se haya logrado la compensación hemodinámica o demostrado su imposibilidad (aporte > 2Lt sin estabilización).
Los pacientes sin alto riesgo de hemorragia persistente o recurrente pueden diferirse algunas horas sin un aumento en la morbimortalidad ni pérdidas en el rendimiento diagnóstico, siempre dentro de las primeras 24 horas.
Factores Predictores de Alto Riesgo de Hemorragia Persistente o Recurrente:
Propios de la hemorragia o del paciente
- HDA Masiva:
- Shock o hipotensión al
ingreso .- Más aún refractario a resuscitación agresiva.
- Hematemesis fresca post-ingreso.
- Hematemesis +
hematoquezia simultáneas.
- Shock o hipotensión al
- Mayores de 60 – 70 años
- Comorbilidades signifitivas descompensadas
- Insuficiencia Cardíaca
- ERC
- DHC (particularmente por el riesgo de várices esofágicas)
- Sepsis
- Post-operatorio.
Clasificación de Forrest de Lesiones EDA en No Variceal segun su frecuencia y riesgo de Re-Sangrado
Contraindicaciones de la EDA de Urgencia en HDA:
La mayoría de estos factores son corregibles
- Sospecha de Perforación
- Angina Inestable no controlada
- Shock
- Coagulopatía grave no corregida
- Insuficiencia respiratoria
- Compromiso de conciencia y agitación.
Complicaciones de la EDA de Urgencia
Son relativamente infrecuentes (<1% de los pacientes)
- Perforación
- Aspiración a Vía Respiratoria
- Sepsis
- Insuficiencia Respiratoria
- Arritmias
- Infarto Miocárdico
- Inducción del sangrado
- Muerte (<0.1% de los pacientes).
Terapia Endoscópica en HDA No Variceal:
Recordar que se tratan las úlceras Forrest Ia (sangrado activo en jet), IB (sangrado activo babeante) y Forrest IIa (vaso visible no sangrante), mientras que tratar las Forrest IIb (coágulo adherido) es controversial, pudiendo tratarse sólo medicamente. Las úlceras Forrest IIc (mácula plana) y III (base limpia) no se benefician de terapia endoscópica.
Las modalidades de tratamiento recomendadas incluyen:
- Inyectoterapia con Epinefrina (1:10.000): no debiera ser usada como única modalidad de tratamiento, si bien ayuda al control temporal y a visualizar el vaso previo al tratamiento definitivo.
- Inyectoterapia con Esclerosantes (etanol absoluto)
- Coagulación Termal (electrocoagulación o sondas de calor)
- Clips “through-the-scope”.
Terapia Endoscópica en HDA Variceal:
La terapia endoscópica óptima para várices esofágicas sangrantes es la ligadura, que se asocia con menor re-sangrado y menores efectos adversos que la escleroterapia.
En el caso de las várices gástricas, estas pueden ligarse si se trata de várices gastroesofágicas tipo 1 (esofágicas que se extienden en la curvatura menor), pero el tratamiento recomendado para todas las varices gástricas es la inyectoterapia de tejido adhesivo (N-butyl-cyanoacrylate).
Second Look:
Segunda endoscopía realizada 24-48 horas tras el procedimiento endoscópico inicial en pacientes con HDA por úlcera péptica sin evidencia de resangrado, con la intención de retratar lesiones de alto riesgo o considerar alta precoz.
Actualmente las guías no recomiendan su uso, indicándose en la práctica en casos en que la visualización en la EDA original estaba limitada por el sangrado, o si hay preocupación por parte del endoscopista que la EDA fue subóptima.
No debe confundirse con una segunda EDA en caso de sangrado recurrente donde se sospecha una lesión que no fue observada en la primera EDA o para re-tratar la úlcera sangrante: el concepto del second look implica una acción preventiva, no reactiva a nuevo sangrado.
Fuentes:
[1] Management of acute upper gastrointestinal bleeding – State of the Art Review – The BMJ (Mar. 2019)
[2] Manual de Gastroenterología Clínica PUC, 2da. Edición (Dic. 2015) – Capítulo Hemorragia Digestiva Alta.
[3] Tierney et al. The Patient History, An Evidence-based approach to Differential Diagnosis
[4] Netter’s Gastroenterology, 2nd Edition.
[5] The Bottom Line: HALT-IT Trial.
[6] Clinical relevance of clopidogrel-proton pump inhibitors interaction – WJGPT (2015).
[7] Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding: An Observational Study
[8] Letter to the Editor: Preemptive TIPS Must Be the Treatment of Choice for Child-Pugh Class C Patients With Variceal Bleeding?