Las respuestas fueron comentadas por la Dra. Bernardita Munita
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Mujer de 45 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con losartán, tabaquismo activo.
Consulta por cuadro de 2 días de evolución de dolor abdominal epigástrico, irradiado al dorso 8/10 EVA, asociado a náuseas y vómitos. No refiere diarrea, síntomas urinarios ni otros síntomas.
Ingresa al SU: PA 153/74 mmHg, Tª 36ºc, FC: 101 lpm, sat O2: 98% ambiental, FR: 19. Consciente y orientada. Glasgow 15.
Ex físico: Hidratada, bien perfundida, destaca abdomen: Distendido, timpánico. Dolor difuso a la palpación.
Sin signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. RHA+ algo disminuidos.
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
¿Cómo la estudia?
Respuesta
- Laboratorio para definir etiología y diagnósticos diferenciales: hemograma, PCR, perfil hepático, perfil
lipídico, lipasa, amilasa.
- Laboratorio para completar scores de gravedad: Gases arteriales, electrolitos plasmáticos, creatinina, perfil
bioquímico (BUN, glicemia, calcemia)
- Imágenes: Eco abdominal. Luego si es necesario complementar con colangio-resonancia.
Pregunta 2
Le llegan los exámenes:
Hemogarama: Hb: 12, Hcto: 37%, Leucocitos 13.000/mm3, NT: 75.%, plaquetas: 160.000
Perfil hepático: BT 2, 4, predominio directo. GOT: 90 y GPT 100 , FA y GGT elevadas.
Amilasa 130, lipasa 140, PCR: 70, perfil lipídico normal.
Otros: glucosa 121 mg/dl, BUN 35, LDH: 210, Na 132, K: 3,7 GSA( Ph 7.44, PCO2 42 mmHg, HCO3 24.1 mmol/L), lactato 2.9 mmol/L, coagulación normal, crea: 0,9
Eco abdominal: colédoco diltadado en 10mm, vesícula con cálculos en su interior de paredes normales.
¿Cuál es el diagnóstico mas probable?
Respuesta
Pancreatitis aguda / coledocolitiasis
Pregunta 3
¿Cómo se hace el diagnóstico de pancreatitis aguda?
Respuesta
2/3: Clínica, lipasa o amilasa sobre 3 veces el valor normal, imágenes compatibles.
Pregunta 4
¿Qué scores de gravedad conoce?, nómbrelos, calcúlelos y diga su utilidad.
Respuesta
Criterios de SIRS, criterios de Ranson, BISAP, APACHE II.
Imagenológicos sistema de Balthazar y CT-score.
Son predictores de gravedad, por lo que ayudan a definir lugar de hospitalización.
Ranson: 0, poco probable que haya una pancreatitis severa.
APACHE II: 2 puntos. Mortalidad 5,1%.
BISAP: 2, riesgo de mortalidad aumentado, de forma no significativa.
Pregunta 5
Categorice la pancreatitis según gravedad.
Respuesta
Pancreatitis leve, no hay falla de órganos las primeras 48 hrs. Se asume que no hay complicaciones por ahora.
Pregunta 6
¿Cuáles son las principales causas de esta enfermedad?
Respuesta
- Litiasis biliar
- OH
- ERCP
- Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
- Fármacos
- Otros..
Pregunta 7
Inicie tratamiento en SU.
Respuesta
- Suero fisiológico 0,9% para lograr débito urinario de 1ml/kh/hr. (1000cc en 2 horas y reevaluar)
- Analgesia: paracetamol ev, AINES ev, fentanyl o morfina si no cede.
- Régimen cero en un principio.
- Profilaxis TVP
Pregunta 8
¿La hospitalizaría o la da de alta? En caso de hospitalizarla, ¿donde?. En caso de darla de alta, ¿cuándo la re-controla?
Respuesta
Se hospitaliza en MQ idealmente ya que la paciente viene estable hemodinámicamente, scores de gravedad sugieren que es leve con bajo riesgo de mortalidad. Si tiene dolor de difícil manejo, podría ser hospitalizada en UTI.
Pregunta 9
Deje las indicaciones completas para las primeras 24 hrs.
Respuesta
- Reposo relativo
- Régimen líquido a tolerancia o instalar SNG, según las nauseas de la paciente.
- Suero fisiológico para lograr diuresis 1 ml/kg/hr
- Paracetamol 1 gr cada 8 hrs ev.
- AINES ev opor ejemplo: SF 250cc + 3 gr Dipirona + 200gr ketoprofeno
- Ondansetron SOS
- Enoxaparina 40mg sc cada 24 hrs
- Realizar colangio Resonancia, si hay coledocolitiasis, se debe hacer un ERCP precoz.
Colecistectomía antes del alta.
