Las respuestas fueron comentadas por la Dra. María Teresa König
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Caso Clínico #28
Acude a su control una paciente femenina de 32 años de edad, sin antecedentes mórbidos, ni quirúrgicos, no usuaria de fármacos. Se desempeña como abogado de la Corte suprema de lunes a viernes. Es madre de 1 hijo, el cual tiene 3 años y nació por parto vaginal. No posee historia de abortos.
Consulta por cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución, caracterizado por: Astenia, Adinamia y disnea de esfuerzos que previamente toleraba con absoluta normalidad (como ir al gimnasio). También comenta que últimamente, al bajar de la trotadora , “Posee la sensación de que el corazón se le va a salir por la garganta” y que mantiene de forma intermitente, durante la semana, una Cefalea inespecífica, que cede de forma autolimitada y cuyo EVA es de 3/10.
Cuando le pregunta por sus hábitos comenta que: No fuma, bebe alcohol de forma ocasional (Champagne) y no consume drogas. Realiza deporte al menos 3 veces a la semana (acude al gimnasio) y consume una dieta balanceada, sin restricción de ningún tipo de nutriente, guiada por una nutricionista.
Trae exámenes de laboratorio solicitados por un médico de otro centro:
Hto: 27.6 ,Hb: 8.9, VCM: 65, HCM: 17, CHCM: 25, Leu: 9.960, Plaquetas: 325.000
Crea: 0.6, BUN: 10,Na: 136, K: 4.0, Cl: 110
BT: 0.9 BD: 0.6 BI: 0.3 GOT: 20 GPT: 40 GGT: 63 FA: 80
CT: 172 , HDL: 48 , Trigliceridos: 100 ,LDL: 120, Glicemia: 85
Albumina: 4.5
TSH: 2.9
Orina completa : Sin alteraciones.
Al examen físico destaca
FC 98 FR 15 SAT 99% a FIO2 ambiental T 37.0 PA 114/82
IMC: 22.4
Buenas condiciones generales
Lucida, consciente, Orientada en tiempo y espacio
Conjuntivas y mucosas pálidas
Quelitis angular.
Pupilas isocóricas y reactiva
Hidratada, bien perfundida. Llene capilar < 2 seg.
Yugulares planas a 45°
Pulso carotídeos ++/++
Sin apremio ventilatorio.
MMPP + SRA.
Ritmo cardíaco a dos tiempos. Se ausculta soplo sistólico grado II en foco aórtico
Abdomen BDI, sin masas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia; sin dolor a la palpación. Blumberg (-)
Extremidades simétricas, sin edema
Pregunta 1
¿En base al tamaño y concentración de la Hemoglobina, ¿Qué tipo de anemia posee la paciente?
Pregunta 2
En base a las posibles causas de una Anemia con las características que usted menciono en la Pregunta N°1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
Pregunta 3
Supongamos que en base a los hallazgos clínicos y de laboratorio de la paciente, usted decide solicitar una Cinética de Fierro. Le traen los resultados de este examen a su consulta, destacando:
Ferremia: 40 mcg/dL (disminuido), CFT/TIBC: 600 mcg/dL (Aumentado), Sat. Transferrina: 10% , Ferritina: 7 ng/mL (Disminuida).
¿Cuál de los diagnósticos diferenciales que usted planteó, es el más probable?
Pregunta 4
Dado el género, rango etario e historia clínica de su paciente. ¿Qué fuente de sangrado es la más probable, y se encuentra obligado a indagar de forma dirigida?
Pregunta 5
Dado su diagnóstico, ¿Con qué micronutriente y en qué dosis elemental suplementaría el déficit de la paciente? ¿Cómo indicaría tomarlo? ¿Cuánto tiempo lo indicaría?
Pregunta 6
¿Cuál es el efecto adverso más frecuente de su tratamiento?
Pregunta 7
¿En cuántos meses volvería a controlar a su paciente, y con que exámenes?
Pregunta 8
¿Cuándo suspendería el tratamiento?
Pregunta 9
Supongamos que acude esta misma paciente a su consulta, pero esta vez, posee una edad de 62 años. ¿Qué preguntaría dirigidamente en la anamnesis? ¿Qué otros exámenes se encuentra obligado a solicitar de forma complementaria?
Caso Clínico #28
Acude a su control un paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes mórbidos de Resistencia a la Insulina en tratamiento con Metformina (2 comprimidos al día). En sus antecedentes Quirúrgicos destaca una Apendicectomía hace 36 años y una Cirugía Bariática (gastrectomía en manga) hace 2 años y medio. Se desempeña como Técnico en Informática y es padre 2 hijos.
Consulta por cuadro de 5 meses de evolución (no había acudido a controles por dificultad dado lo ocurrido a nivel país). Refiere parestesias de extremidades superiores e inferiores intermitentes y autolimitadas. No hay otros síntomas asociados.
Cuando le preguntan por sus hábitos, comenta que fuma de hace ya varios años (IPA 10), bebe dos latas de cerveza a la semana y al menos una vez al mes fuma marihuana. No realiza deporte, y por lo general, no es muy adherente a sus controles médicos ni a sus tratamientos farmacológicos.
Trae exámenes de laboratorio solicitados por un médico de otro centro:
Hcto: 22%, Hb: 6.4, VCM: 130 , HCM: 32, CHCM: 35, Leu: 4100, Plaquetas: 100.000
Crea: 1, BUN: 15,Na: 140, K: 3.2, Cl: 105
BT:2.1 BD: 0.4 BI: 1.7 GOT: 30 GPT:50 GGT: 80 FA: 110
CT: 200 , HDL: 35 , Trigliceridos: 130 ,LDL: 140, Glicemia: 94
Albumina: 3.0, LDH: 890
TSH: 3.3
Orina completa : Sin alteraciones.
Al examen físico destaca:
PA 130/80 mmHg,FC 76 lpm, FR 18 rpm, SAT 99% a FIO2 ambiental, afebril.
IMC: 26
Buenas condiciones generales
Lúcido.
Hidratado, bien perfundido. Llene capilar < 2sg.
Conjuntivas y mucosas pálidas. Glositis.
Yugulares planas a 45°
Pulso carotideos ++/++
Sin apremio ventilatorio. MP + SRA.
Ritmo cardiaco a dos tiempos. Sin soplos
Abdomen BDI, sin masas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia
Si dolor a la palpación. Blumberg (-)
Extremidades simétricas, sin edema
Examen Neurológico sin alteraciones. Al momento del examen físico, sin parestesias
Pregunta 1
En base al tamaño y concentración de la Hemoglobina, ¿Qué tipo de anemia posee la paciente?
Pregunta 2
En base a las posibles causas de una Anemia con las características que usted menciono en la Pregunta N°1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
Pregunta 3
En el paciente que se acaba de comentar, en base a su historia clínica. ¿Cuáles podrían ser las causas de su déficit?
Pregunta 4
En los exámenes de laboratorio mencionados, además de la anemia macrocítica, ¿Qué otros hallazgos apoyan su hipótesis diagnóstica?
Pregunta 5
Si usted pudiera solicitar un frotis de este Hemograma, ¿Qué esperaría encontrar que apoyara su Hipótesis diagnóstica?
Pregunta 6
¿Si pudiera tomar un recuento reticulocitario de este paciente, ¿Cómo estaría?
Pregunta 7
¿Qué tratamiento le indicaría? ¿tiene indicación de transfusión de GR?
Pregunta 8
¿Cómo puede controlar que el tratamiento de su paciente está siendo de utilidad?
Hola, tengo una duda en la pregunta 7 del segundo caso clínico, tenía entendido que una indicación para transfusión de hemoderivados es hemoglobina menor a 7, en este caso tiene hemoglobina de 6.4. ¿No debería transfundirse?
Hola Catalina, disculpa la demora en responder. Es una muy buena pregunta.
Si bien efectivamente el corte tradicional para las transfusiones de GR es una Hb de 7, en este caso el paciente del caso clínico se encuentra dentro de todo estable y sin una anemia clínicamente sintomática que haga urgente una transfusión. Por lo demás, las posibles causas de la misma son tratables y es probable que recupere rápidamente con suplementación, motivo por el que se plantea no transfundir en este escenario y esperar a ver la normalización del hemograma que podría ocurrir dentro de poco tiempo. Distinto sería que el paciente estuviera con una anemia sintomática o en un contexto distinto.
Espero te haya sido de utilidad.