Las respuestas fueron comentadas por el Dr. Gustavo Mönckeberg F.
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PARTE I
Mujer de 39 años, abogada, G2 P2 A0, sin antecedentes mórbidos de importancia.
Consulta por cuadro arrastrado por años, que se ha hecho más intenso los últimos 4 meses y se caracteriza por dolor en cuello, espalda, brazos y piernas.
Dejó el gimnasio pues tiene una gran carga laboral y además ahora el ejercicio aumenta su dolor, principalmente en hombros y caderas.
El dolor está presente todo el día, pero a ratos es insoportable: “como agujas que se entierran en sus músculos”. A pesar de esto funciona para las actividades de la vida diaria, pues no le gusta quejarse.
Se siente agotada y está durmiendo muy mal.
Ha tomado antiinflamatorios sin experimentar mejoría.
Al examen clínico al ingreso:
- Examen articular sin sinovitis (-) y con ROM conservados.
- Dolor a la palpación de región cervical, trapecios, hombros, caderas y glúteos
- Fuerza M5 proximal y distal.
- Lasegue (-) y ROT conservados.
- Resto del examen físico sin hallazgos significativos
Pregunta 1
¿Qué diagnóstico sindromático operacional plantearía?
Pregunta 2
¿Cuál es su diagnóstico diferencial etiológico en orden de probabilidad? Mencione 3
Pregunta 3
¿Qué preguntas le ayudan para avanzar en su hipótesis más probable? Mencione 3 por cada diagnóstico diferencial mencionado en la pregunta anterior
Pregunta 4
¿Qué signos buscaría para complementar el examen físico? Mencione 5
PARTE II
Interrogatorio dirigido:
- Antecedente de cefalea mixta desde la juventud, con estudio neurológico normal.
- En tratamiento por síndrome de intestino irritable hace años, con estudio endoscópico normal.
- Está en control con psiquiatra por insomnio y trastorno de ansiedad, actualmente en tratamiento con Escitalopram 10 mg y Clotiazepam 5 mg.
- Tiene un hermano con enfermedad de Crohn.
- Se nota rígida en las mañanas y con sequedad ocular en las tardes (picazón y ardor en los ojos).
En el examen físico complementario:
- Sólo presencia de los 18 puntos gatillo.
- No hay hallazgos significativos en el examen segmentario exhaustivo
Pregunta 1
¿Qué exámenes pediría para confirmar su hipótesis?
PARTE III
Laboratorio:
- Hemograma: Hcto 39%, Hb 12,6 g/dL, Leu 9300, fórmula normal y VHS 4
- PCR 2.3
- Bioquímico: normal
- CK total: 89
- TSH: 1.87
- FR y ANA (-)
Imágenes: Rx de manos y sacroilíacas normales:
Pregunta 1
¿Cuál es su diagnóstico definitivo?