Laboratorio Reumatológico – ANA

Principios generales:

• El laboratorio debe interpretarse siempre a la luz de la clínica.
• No sirve pedir exámenes de screening reumatológico, así como tampoco la seronegatividad debe descartar un diagnóstico que se sospeche altamente en terrenos clínicos.

Introducción a los ANA

Examen de inmunofluorescencia indirecta en búsqueda de anticuerpos antinucleares, utilizando la línea celular humana HEp-2 como sustrato. Se informa con dos elementos: títulos (dilución, mientras mayor más significativo, siendo considerado significativo desde 1:80) y el patrón de tinción.

Los ANA no se negativizan ni fluctúan durante el curso de la enfermedad, por lo que usualmente se enseña que no es necesario repetirlos como parte del seguimiento de, por ejemplo, un LES.

Los patrones de tinción ANA se refiere a la distribución de la tinción producida por los anticuerpos. No existen acuerdos transversales respecto a qué patrones deberían ser informados, situación que se ha intentado remediar a través de la estandarización propuesta por el Consenso Internacional de Patrones de ANA (ICAP). En su sitio web, es posible navegar los 28 patrones descritos y sus implicancias (se les otorga una designación que va de la AC-1 a AC-28), estructurados según su principal característica de tinción por compartimento: nuclear, citoplasmático o mitótico.

El ICAP definió que existen 11 patrones (marcados con el color naranjo) que deberían ser reconocibles por todo operador competente, mientras que hay otros 26 patrones que deberían ser reconocidos por operadores expertos.

Se trata de un examen sensible pero inespecífico para la detección de autoanticuerpos.

1. Homogéneo (AC-1):
   1. Visual: tinción difusa.
   2. Proteínas objetivo: Se asocia a proteínas histonas, antiDNA ds y ss.
   3. Enfermedades: Inespecífico, asociado a LES, Lupus inducido por droga, Sjögren, Esclerodermia, AR, tiroiditis de hashimoto, CBP y HAI.
   4. Conducta: si se sospecha LES, debería solicitarse al menos antiDNA ds.

1. Granular nuclear (que puede ser fino, grueso o fino denso).
   1. Visual: Son cientos a miles de puntos presentes en el núcleo.
      
   2. Proteínas objetivo:
      1. Finos (AC-4) = Ro60 (Lupus cutáneo subagudo [más frecuente en mujeres, en piel fotoexpuesta, con componentes de necrosis epidérmica y úlceras necróticas {3}], Sjögren, CBP, PM, AR, Lupus neonatal).
      2. Finos (AC-4) = La (Sjögren, LES, Lupus neonatal)
      3. Finos (AC-4) = Scl70 (Esclerosis sistémica difusa, y en ellos particularmente asociado a EPD)
      4. Finos (AC-4) = Ku (son raros, se asocian a Esclerosis Sistémica, donde es más frecuente que haya miositis/artritis; así como también a Polimiositis)
      5. Finos (AC-4) = Mi-2 (una helicasa. Están presentes en Dermatomiositis con manifestaciones cutáneas clásicas, sin compromiso pulmonar).
      6. Finos (AC-4) = TIF-1 (presentes en Dermatomiositis, pueden asociarse a neoplasia subyacente).
      7. Finos (AC-4) = MDA-5 (presentes en DM amiopática y EPD rápidamente progresiva).
      8. Gruesos (AC-5) = Sm (específicos de LES y de EMTC).
      9. Gruesos (AC-5) = U1-RNP (100% específico de la EMTC, puede estar presente en LES, AR, Sjögren, PM, Esclerosis Sistémica).
      10. Finos Denso (AC-2) = Objetivo es DFS70 (No asociados con enfermedad reumatológica sistémica; sin embargo pueden oscurecer otros patrones. Si la probabilidad pre-test de enfermedad autoinmune, debe realizarse más estudio, ej: Perfil ENA).
          
   3. Enfermedades asociadas: Como vimos según las proteínas son inespecificos.
   4. Conducta: Si se sospecha alguna de las patologías previamente mencionadas, debe solicitarse tests acompañantes. Ej: Perfil ENA (Ro,La en los finos; Sm,U1RNP en los gruesos), Perfil de miopatías inflamatorias (Mi-2, TIF1, Ku, MDA-5).
      

1. Nucleolar (que puede ser homogéneo, grumoso o granular, pero se describirán como grupo).
   1. Proteínas objetivo:
      1. Componentes del complejo PM/Scl encargados de la degradación del DNA: PM-Scl-75, PM-Scl-100: presentes en un 5% en pacientes con Esclerosis Sistémica, asociados a enfermedad limitada a la piel y menor riesgo de enfermedad pulmonar y renal, pero mayor riesgo de miositis.
         
      2. U3RNP: presentes en pacientes con Esclerosis Sistémica, asociados a enfermedad cutánea difusa, hipertensión de arteria pulmonar, EPD y miositis.
         
      3. RNA polimerasa I, II y III: Alta especificidad para Esclerosis Sistémica, con compromiso cutáneo difuso y aumento de riesgo de crisis renal.
         
      4. Topoisomerasa I (Scl70): Alta especificidad para Esclerosis Sistemica, con asociación a EPD. Puede producir patron nuclear – granular nuclear (descrito más árriba).
         
   2. Enfermedades asociadas: Detectables en pacientes con LES, AR, Sjögren, Esclerosis Sistémica, PM/DM, EMTC y pacientes con Raynaud, pero como vimos, tiene mayor orientación hacia Esclerosis Sistémica.
      
   3. Conducta: Según la sospecha complementar con perfil ENA o perfil de miopatías inflamatorias.
      

1. Centrómero (AC-3):
   1. Visual: 30 a 60 puntos granulares en el núcleo de las élculas en reposo. Está presente en apróx. el 3% de los ANA.
   2. Objetivos: proteínas del centrómero A, B y C.
   3. Asociación: Esclerosis sistémica limitada, asociada a calcinosis e hipertensión pulmonar. También puede verse en CBP, Sjögren y LES, así como en pacientes con Raynaud aislado donde es predictor de la aparición de EsS limitada.
      

1. Envoltura nuclear
   1. Se reportan dos tipos (de envoltura y del complejo de poros). El primero tiene asociaciones variables con citopenias autoinmunes, LES, Sjögren, SAF y enfermedades autoinmunes hepáticas; mientras que el segundo tiene asociación de un 20% con CBP AMA positiva. De encontrarse ese patrón, podría un ELISA para los péptidos precisos que dan el patrón de complejo de poros nuclear, que son los anti-Gp210, disponible en perfil hepático extendido de autoinmunidad.

1. Reticular AAM (anti-mitocondrial, AC-21):
   1. Objetivos: Componentes mitocondriales.
   2. Asociación: CBP, LES, DILI.
   3. Conducta: Si se detectan ANA AC-21 por IFI y se sospecha CBP, debe solicitarse AMA directamente (que ya deberíamos haberlo hecho si estábamos sospechando CBP de entrada).
      

1. Granulares (fino, fino denso, discreto). Hablaremos solo del granular fino (AC-20).
   1. Objetivos:
      1. Jo-1 y otras tRNA sintetasas: asociadas con el síndrome antitetasa (DM/PM con EPD, miositis, artritis seronegativa, manos de mecánico).
      2. Proteínas P ribosomales: LES.
      3. Ro52: LES (40%), Sjögren (75%), PM (35%), EsS; así como también en lupus neonatal.
      4. SRP (signal recognition protein): DM/PM con tendencia a enfermedad necrotizante.
   2. Asociaciones: DM/PM, LES y Sjögren.
   3. Conducta: Perfil ENA y perfil miopatías autoinmunes según sospecha clínica.
      

1. Fibrilar (citoesqueleto – puede ser linear AC-15, filamentar o segmentado).
   1. Objetivos: actina y proteínas asociadas a actina, citokeratina, tropomiosina, viomentina (elementos del músculo liso).
   2. Asociaciones: Marcadores específicos de HAI tipo 1, visibles en hepatitis viral, enfermedad celíaca, hepatitis crónica activa y otras (EMTC, Miastenia Gravis, enf. crohn, CBP). Poco común en mesenquimopatías.
   3. Conducta: Si se sospecha HAI, pedir anticuerpos anti-músculo liso.

1. Aparato de Golgi / Granular Polar (AC-22):
   1. Objetivos: Componentes del aparato de golgi.
   2. Asociaciones: Muy infrecuente (<0.4%). Se ha visto en Sjogren, LES, AR, sarcoidosis y ataxia cerebelar idiopática, pero su relevancia clínica es poco clara.
      

1. Bastones y Anillos (AC-23):
   1. Objetivos: enzimas IMPDH2 y CTPS1.
   2. Asociaciones: Puede verse en algunos pacientes que recibieron terapia antiviral con PEG-INF-alfa o ribavirina. Es muy raro verlo en enfermedades autoinmunes.