Caso Clínico #27 para Internos de Medicina Interna – U. Andes
Por favor respondan lo que se les pregunta, justificando sus respuestas pero sin extenderse innecesariamente.
Este caso fue desarrollado por el Dr. Gustavo Mönckeberg F.
Caso clínico
Mujer de 39 años, abogada, G2 P2 A0, sin antecedentes mórbidos de importancia.
Consulta por cuadro arrastrado por años, que se ha hecho más intenso los últimos 4 meses y se caracteriza por dolor en cuello, espalda, brazos y piernas.
Dejó el gimnasio pues tiene una gran carga laboral y además ahora el ejercicio aumenta su dolor, principalmente en hombros y caderas.
El dolor está presente todo el día, pero a ratos es insoportable: “como agujas que se entierran en sus músculos”. A pesar de esto funciona para las actividades de la vida diaria, pues no le gusta quejarse.
Se siente agotada y está durmiendo muy mal.
Ha tomado antiinflamatorios sin experimentar mejoría.
Al examen clínico al ingreso:
- Examen articular sin sinovitis (-) y con ROM conservados.
- Dolor a la palpación de región cervical, trapecios, hombros, caderas y glúteos
- Fuerza M5 proximal y distal.
- Lasegue (-) y ROT conservados.
- Resto del examen físico sin hallazgos significativos.
PARTE II
Interrogatorio dirigido:
- Antecedente de cefalea mixta desde la juventud, con estudio neurológico normal.
- En tratamiento por síndrome de intestino irritable hace años, con estudio endoscópico normal.
- Está en control con psiquiatra por insomnio y trastorno de ansiedad, actualmente en tratamiento con Escitalopram 10 mg y Clotiazepam 5 mg.
- Tiene un hermano con enfermedad de Crohn.
- Se nota rígida en las mañanas y con sequedad ocular en las tardes (picazón y ardor en los ojos).
En el examen físico complementario:
- Sólo presencia de los 18 puntos gatillo.
- No hay hallazgos significativos en el examen segmentario exhaustivo.
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
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