Parte I

Usted se encuentra en el servicio de urgencias de un hospital.

Anamnesis:

Mujer de 60 años con antecedente de insuficiencia cardiaca de etiología no isquémica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 60%, capacidad funcional NYHA I, insuficiencia mitral severa y estenosis aortica moderada de etiología reumática, hipertensión arterial, obesidad, hipotiroidismo en control. Usuaria de enalapril 5 mg/12 horas, metformina 850 mg/12 horas, levotiroxina 88 mcg/24 horas. 

Consulta por cuadro de 3 días de evolución de compromiso del estado general, asociado a deterioro de capacidad funcional hasta NYHA II, ortopnea, y mareos. En las últimas 24 horas presenta 2 episodios de compromiso de conciencia de inicio súbito sin pródromo, al interrogatorio no refiere dolor torácico ni palpitaciones, motivo por el que consultan. Ambos episodios fueron observados por testigos, uno ocurrió con la paciente en bipedestación mientras caminaba lento en superficie plana, otro episodio fue en decúbito supino, no refieren movimientos anómalos asociados, la paciente no habría referido molestias previas a los episodios ni en forma posterior a la recuperación. No se asoció a cambios de posición. No refieren antecedentes previos de muerte súbita.

Examen físico:

Al ingreso al servicio de urgencias, la paciente se encontraba con PA 157/74 mmHg, FC 74 lpm, afebril, saturación 98% ambiental. Bien perfundida. Vigil, orientada en tiempo y espacio, obedece órdenes simples, sin focalidad neurológica evidente. Sin estigmas de trauma. Yugulares no distendidas, reflujo hepatoyugular negativo. Cardiaco RR 2T soplo sistólico 4/6 con irradiación a cuello y axila izquierda. Examen pulmonar: murmullo pulmonar preservado y simétrico, sin ruidos agregados, mecánica ventilatoria adecuada. Sin visceromegalia. Extremidades superiores con pulsos radiales levemente disminuidos. Extremidades inferiores sin empastamiento ni edema, pulsos distales presentes y simétricos.