Microbiología: 

Salmonella entérica serotipo typhi (D): 90% y Salmonella entérica paratyphi (A-C): 10%.

S. typhi MDR se define como aquella resistente a Ampicilina, Cotrimoxazol y Cloranfenicol. Son más frecuentes en el sureste asiático, China y África. Por este motivo, ya no son tratamientos de primera línea para la fiebre tifoidea. La mayoría sigue siendo susceptible a Azitromicina y Ceftriaxona, existiendo en algunos lugares resistencia a Ciprofloxacino. 

Se describen casos de S. typhi XDR (Cloranfenicol, Ampicilina, Cotrimoxazol, Fluoroquinolonas y Cefalosporinas de tercera generación) principalmente en Pakistán. 

Fisiopatología: 

Único reservorio ser humano (particularmente portador crónico), vía biliar.

Transmisión fecal-oral, Incubación de 5 a 21 días según tamaño del inóculo.

Colonizan el intestino delgado, invaden la mucosa vía células M en las Placas de Peyer y se diseminan al sistema retículo-endotelial vía hematógena y linfática:

• Hígado y bazo produciendo hepato-esplenomegalia.
• Médula Ósea.

Epidemiología:

Actualmente baja endemia en Chile. Incidencia 2015 de 0.4 casos por 100.000 habitantes. [1]  

Ocurren casos todo el año sin gran estacionalidad probablemente asociados a portadores crónicos [2].

Revisar esta excelente nota histórica de la emergencia, cúspide y declinación de la Fiebre Tifoidea en Chile [2]. 

Es una enfermedad de notificación obligatoria en Chile.

Cuadro clínico: 

En general se sospecha en pacientes con cuadros compatibles que han tenido viajes a zonas compatibles o exposición a condiciones de insalubridad/hacinamiento. 

Síntomas: Síndrome febril con cefalea, mialgias y fatigabilidad/CEG, dolor abdominal, hemorragia digestiva, perforación intestinal. 

Signos: bradicardia relativa, roseóla tífica (rash macular en tronco y abdomen color salmón), hepatoesplenomegalia.

Evolución temporal:

• Primera semana: Síntomas generales más síntomas abdominales (constipación más en adultos – diarrea más en niños). Fiebre en “escalera”, bradicardia relativa. Mejor rendimiento de los HC. 
  
• Segunda semana: Dolor abdominal y roséola tífica. Mejor rendimiento de Coprocultivo.
  
• Tercera semana: Hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal y perforación intestinal por hiperplasia del sistema linfático ileocecal. 

Diagnóstico diferencial: 

• Malaria
• Amebiasis
• Rickettsias
• Leptospira
• Dengue
• Otras causas de bacteremia (tularemia).

Laboratorio:

Hemograma con Anemia, Leucopenia con Desviación izquierda (hay fuentes que dicen desviación derecha) y Aneosinofilia; Trombocitopenia.

Test de Widal (“reacción febril”): detección de anticuerpos contra antígenos O y H de Salmonella typhi, que tiene mala sensibilidad y especificidad. No se recomienda su uso en Chile por la baja prevalencia local. [1]

Cultivos:

• Hemocultivo: mejor rendimiento en la primera semana, no más de 80%.
• Coprocultivo: mejor rendimiento en la segunda semana, no más de 40-50%
• Urocultivo
• Cultivo de Médula Ósea: cultivo más sensible, invasivo, no de primera línea. Queda positivo aún iniciado el tratamiento antibiótico al menos las primeras tres semanas.

Tratamiento:

No se ha determinado una terapia y duración óptima del tratamiento para esta patología. Según datos de la Cochrane 2013, ante resistencia de fármacos de primera línea (amoxicilina/ampicilina, Cotrimoxazol, cloranfenicol), se prefiere Fluoroquinolonas por sobre cefalosporinas porque disminuyen el fracaso clínico. 

No se conoce una droga de elección ni duración de terapia certera, las principales opciones son:

• Fluoroquinolonas: son bactericidas y se concentran intracelularmente y en la bilis, por lo que resultan en rápida eliminación, y son más efectivos que los beta-lactámicos en controlar organismos susceptibles. 
  
  
• Cefalosporinas de tercera generación requieren duración más larga de terapia, requiriendo al menos 10 a 14 días. El manejo con Ceftriaxona se asocia a recaídas a las 4 semanas, a diferencia de Azitromicina. 
  
  
• Azitromicina: buena eficacia para fiebre entérica, no inferior en estudios en relación a falla clínica, tiempo a la defervescencia y recaída. 
  
  
• En algunas circunstancias, puede usarse Cloranfenicol (mayor tasa de recaída 2-3 semanas por ser bacteriostático), Ampicilina, Cotrimoxazol, pero en general no se usan por la prevalencia de resistencia. 

En infecciones severas se puede agregar dexametasona 3mg/kg una vez, luego 1mg/kg c/6 horas por 48 horas. 

Perforación ileal se maneja quirúrgicamente. 

Prevención

La OMS actualmente recomienda vacunación nacional contra la fiebre tifoidea con vacunas conjugadas en zonas endémicas.

Puede recomendarse vacunación a viajeros a zonas endémicas. Revisar dirigidamente si aplica. 

Complicaciones:

• HDA
• Perforación intestinal por necrosis de placas de peyer hipertóficas
• Colecistitis.
• Artritis reactiva: es una artritis post-infecciosa esteril, una a cuatro semanas después: cuadro oligo articular periférico, asimétrico, de predominio de extremidades inferiores. Es el antiguo síndrome de Reiter: artritis, uretritis, conjuntivitis.
• Factor de riesgo independiente para cáncer de vesícula biliar. 
• Portación crónica (definida como excreción positiva de s. typhi más de 12 meses post infección aguda). No se busca activamente, salvo en personas que manipulan alimentos. 
  • Prevalencia de 1-6%. 
  • Más frecuente en mujeres y en pacientes con anormalidades de la vía biliar. 
  • Es riesgoso para otras personas: “Typhoid Mary” infectó a 50 personas.