Las respuestas fueron comentadas por el Dr. Fernando Verdugo
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Parte I
Usted se encuentra el servicio de urgencias de un hospital.
Anamnesis:
Mujer de 60 años con antecedente de insuficiencia cardiaca de etiología no isquémica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 60%, capacidad funcional NYHA I, insuficiencia mitral severa y estenosis aórtica moderada de etiología reumática, hipertensión arterial, obesidad, hipotiroidismo en control. Usuaria de enalapril 5mg/12 horas, metforminal 850 mg/12 horas, levotiroxina 88 mcg/24 horas.
Consulta por cuadro de 3 días de evolución de compromiso del estado general, asociado a deterioro de capacidad funcional hasta NYHA II, ortopnea y mareos. En las últimas 24 horas presenta 2 episodios de compromiso de conciencia de inicio súbito sin pródromo, al interrogatorio no refiere dolor torácico ni palpitaciones, motivo por el que consultan. Ambos episodios fueron observados por testigos, uno ocurrió con la paciente en bipedestación mientras caminaba lento en superficie plana, otro episodio fue en decúbito supino, no refieren movimientos anómalos asociados, la paciente no habría referido molestias previas a los episodios ni en forma posterior a la recuperación. No se asoció a cambios de posición. No refieren antecedentes previo de muerte súbita.
Examen físico:
Al ingresio al servicio de urgencias, la paciente se encontraba con PA 157/74 mmHg, FC 74 lpm, afebril, saturación 98% ambiental. Bien perfundida. Vigil, orientada en tiempo y espacio, obedece órdenes simples, sin focalidad neurológica evidente. Sin estigmas de trauma. Yugulares no distendidas, reflujo hepatoyugular negativo. Cardiaco RR2T soplo sistólico 4/6 con irradiación a cuello y axila izquierda. Examen pulmonar: murmullo pulmonar conservado y simétrico, sin ruidos agregados, mecánica ventilatoria adecuada. Sin visceromegalia. Extremidades superiores con pulsos radiales levemente disminuidos. Extremidades inferiores sin empastamiento ni edema, pulsos distales presentes y simétricos.
En relación al caso clínico con los datos actualmente aportados, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
Cuál es el diagnóstico más probable del compromiso de conciencia del paciente?
Pregunta 2
Consideraría realizar un masaje de seno carotídeo en urgencias?
Pregunta 3
Consideraría realizar una prueba de ortostatismo? Cuándo se consideraría positiva?
Pregunta 4
Si tuviese que elegir un sólo examen disponible en urgencias, cuál consideraría fundamental para establecer posible mecanismo de síncope en ésta paciente?
Pregunta 5
Qué exámenes complementarios solicitaría estando en el servicio de urgencias?
Parte II
A continuación se muestra el electrocardiograma realizado al ingreso:
Se decidió diferir la realización de prueba de ortostatismo. Durante estadía en urgencias y en espera de resultados de laboratorio solicitados, presenta compromiso hemodinámico caracterizado por compromiso de conciencia, perfusión distal enlentecida, presión arterial 70/30 mmHg, pulsos disminuidos en amplitud.
Presenta el siguiente trazado obtenido en el monitor:
En relación al caso clínico con los datos actualmente aportados, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
Qué alteraciones se encuentran en el primer electrocardiograma?
Pregunta 2
Qué alteraciones se encuentran en el trazado obtenido en el monitor?
Pregunta 3
Cuál sería la conducta a realizar frente al cuadro clínico presentado en urgencias?
Pregunta 4
Cuáles serían los mecanismos de síncope en la paciente?
Pregunta 5
Tiene algún papel el uso de midodrina o fluodrocortisona en el manejo de esta paciente?
Pregunta 6
Cuál sería el tratamiento ideal para la paciente? (considere que el evento ocurrido en el monitor es secundario a los hallazgos evidenciados en el primer electrocardiograma)